D - -3112
Video Instruction Course 연제 신청 접수 양식
발표자성명
최지윤
소속
조선의대
발표제목
Facial plasty(endoscopic browlift)
강의내용
눈썹과 이마는 눈주변 중심부위로 얼굴표정과 인상을 결정짓는데 중요한 역할을 하는데 눈썹의 정상 위치는 안와위경계를 기준으로 남자는 약간 아래에 일자형으로 위치하고, 여자는 외측으로 가면서 약간 위로 올라가는 아치형을 이룬다. 눈썹은 피하조직층과 눈썹피부가 골막과 단단히 연결되지 않아서 쉽게 쳐지며 다른 부위에 비해 일찍 노화가 시작된다. 이마거상술의 치료목적은 처진눈썹을 올리고 눈썹모양을 수정하고 비대칭 눈썹을 교정하고 이마의 주름을 개선하는 것에 있겠다. 노화가 진행됨에 따라 눈과 눈썹의 변화도 오게 되는데 눈주변의 지방이 줄어들면서 눈이 더 들어가 보이고 상안검의 피부는 늘어지고 처지며, 눈썹, 특히 frontalis muscle의 영향을 덜 받는 바깥쪽이 처지게 된다. 이러한 변화로 인해 시야가 가려지기 때문에 무의식적으로 눈썹을 올리게 되는 reflex brow raising현상으로 이마의 주름이 깊어지게 된다. Gunter 등은 눈썹과 nasojugal folds가 타원형 모양을 만들며 아름다운 눈은 동공이 그 타원형의 장경에 위치할 때라고 기술하였고, 속눈썹에서 쌍꺼풀까지의 높이가 속눈썹에서 눈썹의 하연까지의 길이의 1/3 정도일 때가 아름답다고 하였다.
내시경을 이용한 이마거상술의 장점은 절개를 최소화하고 두피의 지속적인 감각저하 및 탈모를 예방할 수 있다는 것이다. 다만 이마가 튀어나온 경우, 대머리나 두발선이 높은 경우에는 수술에 제한이 따른다. 보통 수술 2주전에 botulinum toxin A을 central brow와 glabella depressor muscle에 주사를 시행한다. 다른 방법으로는 수술 중 corrugate muscle을 부분적으로 제거하는 방법도 있다. Glabella region의 근육을 과도하게 제거를 시행하면 medial brow가 비정상적으로 상승하거나 넓어질 수 있으므로 주의를 요한다. 수술 전 앉은 자세에서 눈썹의 위치를 평가하고 절개부위를 표시한다. Brow elevation 시킬 양과 vector를 정하여 이마와 측두부에 표시를 시행하는데 대부분 여성의 경우에는 수직방향으로 남자는 상외측으로 거상을 시행한다. 다음으로 supraorbital notch, glabellar infrowning lines, 안면신경의 frontal branch의 주행경로 등 주요 해부학적 landmark들을 표시한다. 마취는 일반적으로 전신마취 또는 정맥마취를 하며 추가로 수술부위에 lidocaine+epinephrine 국소 침윤마취를 한다. 약 15분에서 20분 정도 기다려 vasoconstriction된 후 15번 메스를 이용하여 골막하에 이르기까지 절개를 시행한다. 절개선은 모발선의 1.5-2.0cm 후방에 이마의 중앙부와 양측면, 양측 측두부에 길이 1-1.5cm 크기의 5개의 절개선을 넣는다. 이마 부위의 절개선 3개 중 한쪽은 내시경을 넣고 다른 한쪽에는 수술기구를 넣는 방식으로 박리를 진행하게 된다. 양측면의 절개선은 거상할 vector에 따라 위치를 정하고, 절개선 주변의 골막하 박리를 한다. 나중에 고정할 때 골막이 잘 유지되어야 하므로 골막이 손상되지 않도록 조심해서 박리한다. 그 후 blind dissection 방법으로 endoscopic dissector를 이용하여 하방으로는 orbital rim 상부 1.5cm 정도까지, 외측으로는 temporal line까지, 후방으로는 3-4cm 정도 두피를 박리한다. 다음으로 sheath를 씌운 30도 내시경으로 직접 박리 부위를 보면서 supraorbital neurovascular bundles 주변을 박리한다. 이곳은 corrugator m., procerus m.의 근섬유 사이로 신경과 혈관이 있으므로 근섬유의 방향과 평행하게 작은 dissector로 박리하고, 필요하면 근육들을 resection한다. 주의할 점은 너무 많이 제거하면 미간이 넓어지거나, 미간에 dimpling이 생길 수 있으니 주의한다. 눈썹의 내측의 박리가 끝나면, 안와를 둘러싼 arcus marginalis를 외측부터 시작하여 내측으로 신경과 혈관이 손상되지 않도록 주의하면서 박리를 시행한다. 이곳을 충분히 박리하여야 거상시킬 수 있는 flap의 가동성을 얻을 수 있다.
다음으로 측두부의 절개로 옮겨 박리를 진행한다. 측두부 절개는 1.5-2cm 정도의 크기로 측두근이 있는 두피내에 넣으며 절개는 피부와 피하층, temporoparietal fascia까지 진행하여 박리되는 plane은 temporoparietal fascia 아래, deep temporal fascia위가 된다. 절개를 넣을 때 모근이 다치지 않도록 모근과 평행하도록 절개선을 넣는다. Forehead/browlift만 하는 경우 박리범위는 아래로 lateral canthus level이 되고, 전방으로 temporal line까지가 된다. 전술한 바와 같이 이곳을 박리하는 중에 sentinel v.을 만나게 되는데 안면신경 전두분지가 그 위에 있다는 표시이므로 그 주변에 cautery를 할 때 매우 주의하여야 한다. 양측에 만들어진 측두부를 temporal line을 외측에서 내측으로 통과시켜 박리하여 중앙 박리부와 연결하여 하나의 큰 flap을 만든다. 두개의 포켓이 연결이 되면 endoscopic elevator의 beveled edge를 이용하여 위에서 아래방향으로 temporal attachment를 박리한다. 양측 측두부는 3-0 PDS와 같은 두꺼운 absorbable suture를 측두피판(temporoparietal fascia)을 아래쪽 deep temporalis fascia에 단단히 고정하고, 중앙부는 pericranium에 bone tunnel을 만들어 그곳으로 Prolene suture를 통과시켜 고정하던가 아니면 microscrew를 박아서 이곳에 고정하거나 Endontine으로 고정할 수도 있다. 마지막으로 절개부를 skin staple을 이용하여 봉합한다.
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