이과 심포지움

제목 : Intratemporal facial nerve surgery

좌장 : 이원상 ( 연세의대 )

벨 마비의 수술적 치료

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실   이 호 기

측두골 골절과 안면신경 마비

전남대학교병원 이비인후과학교실   조  용  범

Iatrogenic facial paralysis in temporal bone surgery

아주대학교 의과대학 이비인후과학교실   박 기 현

Tumorous Lesions and Schwannoma

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실    장 선 오

벨 마비의 수술적 치료

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

이호기

벨 마비는 안면마비의 회복이 불완전할 경우 신체적 장애를 일으킬 뿐만 아니라 정신적으로 매우 치명적인 영향을 주는 질환으로, 지난 수십 년 간 벨 마비의 적절한 치료에 대한 많은 논란이 있어왔다. 벨 마비의 자연 경과에 대한 연구에서 대다수의 환자가 회복을 보이며, 벨 마비의 원인으로 herpes simplex virus에 의한 이차적인 안면신경 염증 및 부종에 의한 안면신경골관 내의 신경압박이라는 증거가 밝혀지면서 스테로이드 및 항바이러스 투여가 벨 마비의 회복에 도움을 준다는 결과가 보고되었지만 20-30%의 환자는 만족스럽지 못한 회복을 보인다.

벨 마비의 치료에 있어 수술적 접근은 절대적으로 피해야 한다는 것으로부터 완전안면마비를 가진 모든 환자는 조기에 안면신경 감압술이 필요하다는 것에 이르기까지 매우 다양한 치료 방침이 제시되었다. 뿐만 아니라 안면신경 감압술의 적응증, 수술적 접근방법, 수술 시기에 대하여도 많은 논란이 있다. 벨 마비에서 안면신경감압술의 첫 시도는 Ballance 와 Duel (1931)에 의해 안면신경의 수직분절의 원위부의 감압과 함께 신경외막을 절개하였다. 그 후 1960년대에 고삭신경 절단, 경유돌공 주위 감압이 시도되었고 수술 적응증에 있어서 전기생리학적 검사의 중요성이 대두되었으며 안면신경 감압 부위로서 안면신경의 미로분절이 주목을 받기 시작하였다. W. House의 내이도 접근을 위한 중두개와 접근술의 개발은 안면신경감압술에 획기적인 기여를 하게 되었고 1972년에 U. Fisch는 중두개와 및 경유양동 접근법을 통한 전 안면신경감압술을 시행하여 미로분절의 부종 및 충혈을 확인하였다. Fisch는 안면마비 후 3 주 이내에 신경전도검사에서 90% 이상의 퇴행성 변화를 보일 때는 24 시간 내에 수술적 감압술을 시행할 것을 권장하였고, 다른 연구자들도 신경전도검사 결과에 따른 중두개와 접근법을 통한 안면신경 감압술의 치료 결과가 보존적인 치료보다 우수함을 보고하였다.

안면마비에 대한 한국인의 통념 상 보존적인 치료에 우선적으로 의존하고 있는 현실에서 적절한 시기에 수술적 치료를 할 수 있는 경우는 흔하지 않다. 저자는 1992년부터 2002년까지 세브란스병원 이비인후과에서 벨 마비 또는 Ramsay-Hunt 증후군으로 진단받고 수술적 치료를 받은 환자들을 대상으로 수술시기, 접근방법, 치료 결과를 분석하여 벨 마비의 수술적 치료에 대한 이해를 높이고자 한다.

측두골 골절과 안면신경 마비

전남대학교병원 이비인후과학교실

조  용 범

측두골 골절에 의한 안면신경마비는 교통수단의 증가와 함께 많은 두부외상 환자의  발생으로 증가하고 있으며 조기에 적절한 치료를 하지 않으면 후유증과 함께 환자에 정신적 신체적 부담을 주게 된다. 이러한 측두골 골절은 흔히 종골절(longitudinal fracture), 횡골절(trnasverse fracture), 혼합골절(mixed fracture)로 나뉘고 있지만 최근에는 순수한 종골절과는 다른 경사골절(oblique fracture)도 상당수 발견되고 있다.

골절에 따른 안면신경손상부위는 종골절의 경우 슬상신경절 주변에서 가장 많이 발생하고 있으며 Fisch는 종골절에서 93%가 미로분절 손상이며 7%는 고실분절 손상이라 하였으나 그 자료를 자세히 분석해 보면 슬상신경절과 그 이하부위 손상이 대부분임을  알 수 있으며, 횡골절은 슬상분절 상부에서 많이 발생하고 있지만 고실분절등에서도 발견되고 있다.

안면신경마비의 발생시기는 급성(immediate onset)과 지연형(delayed onset)으로 분류되며  마비의 발생시기는 대부분의 경우 예후와 밀접한 관계가 있기 때문에 중요한 문제이지만 두부 외상에 따른 신경외과적인 문제 등으로 구분에 어려움이 있다. Fisch는 급성형 안면신경마비라도 신경변성이 천천히 진행하면 예후는 좋을 것으로 기대되어지는 반면 지연형 안면신경마비라도 급속히 신경변성이 초래되면 적절한 회복을 위해서는 수술을 하여야 한다고 하였으며, 외상성 안면신경마비의 치료방법 및 시기에 대해서는 지금까지 많은 연구들이 보고되고 있다.

이상과 같이 측두골 골절후 발생한 안면신경마비에 대해 골절의 분류, 손상부위 및 종류, 치료시기 및 방법,  수술 접근방법등에 많은 보고들이 있지만 아직 많은 논란이 있는 실정이며 이에 대한 임상적 분석 및 검토를 하고자 한다.

Iatrogenic facial paralysis in temporal bone surgery

아주대학교 의과대학 이비인후과학교실 박기현

최근 측두골과 관련된 수술의 증가로 수술시 안면신경 손상에 대한 관심도 높아지고 있다. 실제로 어느 합병증보다도 안면신경의 손상은 치명적인 후유증은 아니나 술자나 환자를 괴롭힐 수 있는 합병증이다. 따라서 중이 및 내이를 포함한  수술의 경우 안면신경의 보존은 필수적인 요소이다. 그럼에도 불구하고, 안면신경이 노출되어 있는 경우, 병변이 안면신경에 인접해 있는 경우, 재수술을 하는 경우, 그리고 경험이 적은 시술자의 경우에서는 그 손상 가능성이 높아진다.

지금까지의 문헌보고에 의하면 이과 수술 중 인위적 안면신경 손상의 발생률은 약 0.6 - 3.6% 로 알려져 있다. 최근에는 안면 신경의 해부학적 지식의 발전 및 cadaver dissection course의 보편화로 그 손상 가능성이 더 줄어들고 있는 듯하다. 손상부위는 mastoid segment가 가장 많으나, 수술에 따라서는 tympanic segment 의 손상도 높은 것으로 알려져 있다. 수술시 발견된 안면신경 손상에 대한 management는 보고자마다 다르기는 하나 유형에 따라 감압술, 전위술 및 재건술로 대별된다. 일반적으로 middle ear surgery가 주류를 이루고 있는 현 이과분야에서는 facial canal을 개방하고, 신경의 sheath 또한 개방하기도 하는 감압술이 안면신경수술의 치료의 대부분을 차지한다. 물론 안면신경의 전 구경이 결손된 경우에서는 안면신경 rerouting 또는 graft가 요구되기도 한다.

저자는 아주대병원 개원이래 8년 10개월동안 경험한 중이염 및 중이병변의 수술 1204예를 분석하여 안면신경의 손상 빈도, 부위, 처리방법, 회복정도, 회복기간 등을 분석하였으며, 이를 통하여 iatrogenic facial nerve injury에 대한 이해를 높이고자 한다.

Tumorous Lesions and Schwannoma

장 선 오

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실

종양에 의한 안면신경 마비의 치료 방침은 병변의 조직학적 진단과 침범 범위에 의해 결정된다. 안면신경 마비는 종양이 안면신경에서 직접 발생한 경우와 주위조직에서 발생한 종양에 의한 직접적인 침범과 안면신경의 파괴, 또는 주변 종양에 의한 신경의 압박에 의한 경우가 있다. 안면신경의 손상이 있을 경우 재활수술을 시행하는데, 안면신경마비에 대한 수술을 시행한 경우 안면신경 재활의 예후는 마비의 기간, 수술의 종류, 환자의 나이 등에 의해 결정되는 것으로 보고되고 있다.

서울대학교병원 이비인후과학교실에서 종양성 병변에 의한 안면신경 마비에 대해 수술을 시행한 환자 42명의 의무기록을 후향적으로 고찰하였다. 원인질환으로는 안면신경초종, 측두골 추체첨의 진주종, 청신경종, 측두골 악성종양, 사구종 등이 있었으며, 수술 방법과 수술 전 안면신경마비 정도, 나이, 안면신경마비 기간에 따른 수술 결과에 대해 분석하였다.

수술 방법으로 설하신경을 이용한 신경교차술과 신경간치이식술이 주로 시행되었으며, 수술 전 안면신경 마비는 HB Grade V가 가장 많았으며, 수술 후 가장 흔한 안면신경 마비 정도는 HB Grade IV였다. 설하신경을 이용한 신경교차술을 시행한 경우 수술 후 안면신경 마비는 HB Grade IV가 가장 흔했으며, 신경간치이식술을 시행한 경우 HB Grade III가 가장 흔하였으며, 이 두 군간의 유의한 차이가 있었다. 수술 후 안면신경 마비의 호전 정도와 수술 전 안면신경 마비의 정도나 나이와는 유의한 연관을 보이지 않았다. 수술 전 안면신경 마비의 기간은 수술 후 예후에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났으나, 마비의 기간이 2년 이상인 경우에도 75%에서 수술 후 HB Grade III-IV를 보였다.

안면신경초종 18례를 분석하면, 안면신경의 슬신경절부, 유돌부와 고실부에 호발하였으며, 경유돌동, 측두하와, 중두개저를 통해 접근하여 신경에서 종양을 박리하거나 신경을 절제하고 신경간치이식술, 설하신경을 이용한 신경교차술을 시행하여 안면신경의 재활을 시도하였다. 수술 후 종양을 박리한 경우 HB Grade II로 변화가 없었으며, 신경간치이식술을 시행한 경우 주로 HB Grade III, 설하신경을 이용한 신경교차술을 시행한 경우 HB Grade III-IV를 보였다.

측두골 추체첨의 진주종 9례 중 수술 전 HB Grade IV-VI의 안면신경마비가 동반된 5례에서는 설하신경을 이용한 신경교차술, 신경간치이식술, 안면신경감압술을 시행하여 안면신경의 재활을 시도하였으며, 수술 후 HB Grade IV를 보였다. 안면신경마비가 동반되지 않은 4례 중 2례에서는 각각 안면신경감압술과 안면신경재배치를 시행하였으며, 수술 후에도 HB Grade I을 보였다.

청신경종 수술을 시행할 경우 경미로 접근법, 경이 접근법, 중두개와 접근법, 혼합 접근법(후두하접근법과 경유돌접근법)을 통해 안면신경을 보존하며 종양을 제거하고, 대부분의 경우 안면신경 미로분절의 감압술을 시행한다. 수술 후 안면신경마비를 결정하는 중요한 요인으로 종양의 크기가 가장 중요하며, 이외에 종양과 안면신경의 유착, 수술 경험, 안면신경 감시의 유무가 중요하다. 마비가 수술 전부터 존재하는 크기가 큰 종양을 신경외과에서 수술 후 안면신경의 재활을 위해 설하신경을 이용한 신경교차술을 시행한 경우가 대부분이었다. 안면신경이 수술 전 HB Grade IV였던 1례의 경우, 안면신경과 종양이 유착되고 분리가 불가능하여 신경을 절제하고 대이개신경을 이용하여 신경간치이식술을 시행하였다.

이외에 사구체종, 악성 종양을 제거할 때 안면신경을 절제하고 안면신경재활을 위해 설하신경을 이용한 신경교차술을 시행하였다.

이처럼 다양한 종양성 병변에 의해 안면신경 마비가 발생할 수 있으며, 병변을 제거하거나 제거한 후에 안면신경 마비의 수술적 치료를 통해 안면신경의 재활에 도움을 줄 수 있다. 특히, 수술 전 안면신경 마비의 기간과 수술 방법의 차이가 안면신경 마비의 재활 예후와 유의하게 연관이 있음을 알 수 있었으며, 환자의 나이나 수술 전의 마비의 정도와는 유의한 차이를 보이지 않았다.