비과 심포지움

□ 2003년 4월 25일 (금)

[symposium] Sinonasal cancer의 치료

1) diagnostic workup and therapeutic planning (부산의대 노환중교수)

2) total and partical maxillectomy (울산의대 이봉재교수)

3) craniofacial resection (충남의대 나기상교수)

4) The role of radiotherapy in the management of sinonasal cancer (연세의대 김귀언교수)

□ 2003년 4월 26일 (토)

[symposium] 알레르기 비염의 약물치료 (Pharmacotherapy in allergic rhunitis)

후원 : 오노제약

1) 약물치료의 Guideline (서울의대 이재서교수)

2) 항 히스타민제와 항울형제 (연세의대 김경수교수)

3) 경구 및 국소용 스테로이드제 (고려의대 이흥만교수)

4) anti-leukotriene제제 (울산의대 장용주교수)

5) 면역요법 (경희의대 김성완교수)

26일 심포지움에 오노제약 후원이라는 문구를 넣어주세요

Diagnostic Workup and Therapeutic Planning of Sinonasal Cancer

부산대학교 의과대학 이비인후과 노 환 중

1. Diagnostic workup

비강과 부비동에 발생하는 악성 종양의 초기 증상은 비, 부비동염과 유사하므로 조기보다는 대부분 진행되어 진단된다. 진단시 이미 비강과 인접 부비동을 침범한 예가 흔하므로 발생 부위를 정확히 파악하기는 어려우나 상악동(60%), 비강(20%), 사골동(15%)의 순이고 전두동과 접형동의 경우는 매우 드물다.

진단을 위한 workup을 간단히 기술하면 다음과 같다. (1) 병력: 성인에서 일측성으로 혈성 농성 비루와 비폐색이 있으면 악성종양의 가능성을 염두에 준다. 안증상, 구강 증상, 안면 증상, 뇌신경 증상을 자세히 문진한다. (2) 외래에서의 내시경 검사: 비강 점막을 수축하여 세밀히 관찰한다. 비강뿐 아니라 비인강 하인두, 후두부까지 검사한다. (3) 두경부 이학적 검사: 안와, 구강, 안면의 검진과 뇌신경 기능 검사가 필요하다. 경부 림프절의 경우 상부 심경부림프절은 촉진되나 후인두림프절은 초진할 수 없으므로 영상학적 검사로 전이 여부를 판단한다. (4) Routine screening: 일반적인 신체 검사를 시행하여 전신 상태를 파악한다. 동반된 전신 질환 여부에 따라 향후 치료 modality 결정에 영향을 줄 수 있다. (5) 영상학적 검사:  골파괴를 보는데 우수한 CT와 연조직 영상, perineural invasion, 염증성 부종과 분비물을 파악하는데 우월한 MRI는 서로 상호 보완적이므로 같이 시행하는 것이 바람직하다. (6) 조직검사: 비강내 내시경을 이용한 조직 검사가 가장 좋다. 필요하면 부비동 세척을 통한 세포검사 또는 하비도 개창이나 Caldwell-Luc 접근법으로 생검한다. (7) 전이 여부: bone scan, whole body sacn의 동위 원소 검사가 필요하고, 복부나 흉부의 CT는 sarcoma, melanoma, adenoid cystic carcinoma와 같이 혈행성 전이 가능성이 높을 경우 추가적으로 필요하다. (8) 병기: AJCC(2002)에 준하여 병기를 정한다.

2.Therapeutic planning

악성종양의 치료 목표는 완전관해를 통한 완치이고, 이 목적에 부합되는 수술 원칙은 충분한 안전절제 범위를 가지는 광범위 일괴 절제이다. 그러나 비, 부비동은 안구와 뇌 등의 중요한 장기에 밀접해 있으면서 복잡한 주위구조물로 인하여 안전역이 확보된 광범위 절제술을 하기가 쉽지 않아, 술후 국소 재발이 가장 흔한 치료 실패의 요인이다. 또한 치료와 함께 고려해야 할 것은 예정된 치료 후의 삶의 질이다. 사실 비, 부비동의 독특한 해부학적 위치를 생각하면 수술 계획시 장기 보존, 즉 시력을 보존하고 구개와 저작에 관계되는 구조물을 보존함으로서 일상에서 먹고 대화할 수 있는 기능을 보존하고, 안면의 외적인 미용 보호가 절실히 요구된다. 따라서 비, 부비동 악성종양의 치료 계획은 수술을 중심으로 방사선치료와 보조 항암요법을 병합하여 우수한 생존율을 가지면서도 가능한 장기 보존을 할 수 있는 것이 가장 이상적이라 하겠으나 쉽지 않은 일이다.

AJCC(2002)에 따라 nasoethmoid cancer와 상악암으로 대별할 수 있다. 비강에 국한된 경우에는 외과적 절제가 주된 치료이다. 사골동의 경우 인접 안와, 두개저, 전두동, 접형동의 침범 여부에 따라 외비접근을 통한 절제술, 두개안면절제술과 함께 방사선치료가 주된 치료이나 최근에는 국소항암요법과 보존적 절제술 그리고 내시경을 이용한 절제술의 가능성이 조심스럽게 제기되고 있다. 상악암의 경우 침범범위에 따라 내측상악절제술, 상부구조상악절제술, 하부구조상악절제술과 같은 부분상악절제술, 상악전적출술, 두개안면절제술 등을 계획할 수 있다. 광범위 절제술과 방사선치료의 병합, 동맥내 항암제 주입, 보존적 수술 및 방사선 치료의 다영역 병합요법 등 각종 치료 modality의 장단점을 알아보고 진행 암의 안와 침범, 경부 전이, 익돌구개근 침범, 두개저 침범에 대한 치료 계획도 논의하고자 한다.

결론적으로 암의 요소(병리조직형, 침범 범위), 환자요소(나이, 신체 상태, 본인과 가족의 투병 의지), 술자의 요소(수술 경험, 숙련도), 병원요소(종양내과, 신경외과, 치료방사선과의 팀에 의한 전략적인 접근)을 고려하여 환자에게 가장 적합한 multidisciplinary approach가 되어야 한다.

상악절제술 Partial and total maxillectomy

울산의대 서울아산병원

이비인후과 이봉재

상악절제술은 코나 부비동의 종양을 제거하는 수단으로 이용되는데 간혹 rhinocerebral mucormycosis와 같은 염증성 질환에 대한 치료법으로도 이용된다.

코와 부비동에서 가장 흔한 종양으로 알려진 반전성유두종은 일반적으로 medial maxillectomy로 치료하고 진행된 편평상피암은 total 혹은 radical maxillectomy로 치료하는 것이 보통이지만 상악골절제술의 종류를 선택할 때는 종양의 종류보다는 침범정도(staging)가 중요하다. 본 심포지엄에서 연자는 상악골절제술의 종류, 방법, 적응증 등에 대하여 실제 경험한 증례를 이용하여 설명하고자 한다.

1. Medial maxillectomy

상악절제술 중 가장 흔히 이용되는 술식으로 안와저에서 비강저에 이르는 상악동의 내측벽을 제거하는 술식이다. 비강 측벽에 발생한 양성 종양 혹은 저급 악성종양에 적용된다. 가장 흔한 적응증은 반전성유두종인데 근래 내시경을 이용한 술법이 발달하여 medial maxillectomy 수술 예가 많이 감소하는 추세이다. Medial maxillectomy의 접근법으로 lateral rhinotomy 혹은 midface-degloving procedure가 이용되며  안와, 치조골, 코와 안면의 윤곽이 정상적으로 유지된다. 종양이 사골동까지 파급되었을 때 지판을 포함한 사골동절제술을 겸할 수 있다.

2. Inferior maxillectomy

상악동저, 경구개 혹은 상치조돌기에 한정된 종양에 이용되며 안와저를 유지할 수 있다. 수술전 palatal prosthesis를 준비하여 수술종료 시 packing과 함께 장착하여야 한다.

3. Suprastructure maxillectomy

사골동에 국한된 암이나 사골동암이 안와, 상악동 상부까지 침범한 경우에 적용되는데 보통 craniofacial resection의 일부로 행해진다.

4. Total and radical maxillectomy

Total maxillectomy는 상악동암에 대한 표준적인 술식으로 이용되는데 병변이 상악동 후벽을 파괴하거나 상악동 외측으로 진행된 경우 pterygoid plate, muscle을 제거하거나 zygoma를 함께 제거하는 radical maxillectomy를 하게 된다. 병변이 사골동까지 진행되었을 때는 병변보다 한층(one cell layer)위까지 절제하고 사상판까지 침범된 경우는 craniofacial resection을 하여야 한다. 안와골벽에 미란이 있을 때는 periorbita까지 제거하고 안와지방까지 침범되면 안와적출술을 하는 것이 원칙이다.

증례를 이용하여 구체적인 수술방법, 합병증, 술후 관리 등에 대하여 토론하고자 한다.

Craniofacial Resection

충남대학교 의과대학 이비인후과학교실

나   기   상

비강 및 부비동에 발생하는 종양은 증상이 뚜렷치 않고 모호한 경우가 많아 비교적 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많다. 따라서 발견 시에 안와, 전구개저 등에 광범위한 국소적 침범을 보이기도 한다. 특히 전두개저를 침범한 경우 복잡한 해부학적 구조와 뇌, 경막 등과 같은 vital structure의 손상 가능성 때문에 과거에는 외과적으로 접근할 수 없는 곳으로 간주되어 왔다. 그러나 최근, 종양학, 마취과학, 성형외과학, 방사선학 등 관련분야의 발전에 따라 두개저부는 접근 가능하고 효과적으로 치료할 수 있는 부위가 되었다.

두개안면절제술(craniofacial resection)의 대상이 되는 병변으로는 종양, 염증성 질환, 뇌혈관 질환, 선천성 기형, 외상 등이 있으며 그 중 종양 수술에 가장 많이 적용되고 있다. 전두개저를 침범하는 종양으로는 inverted papilloma, angiofibroma, osteoma, ossifying fibroma, minor salivary gland tumor, meningioma 등의 양성 종양과squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, adenoid cystic carcinoma, esthesioneuroblastoma, melanoma, malignant meningioma , sarcoma 등의 악성 종양이 있다.

수술 전 병력 청취와 함께 철저한 이학적 검사와 조직검사를 실시하여야 하며, 진단 및 치료 계획을 세우기 위해 CT, MRI, angiography, PET 등의 영상검사를 실시한다. 종양이 내경동맥에 근접해 있거나 수술 중 내경동맥에 대한 조작이 필요한 경우에는 미리 뇌혈류에 대한 평가를 하여야 하며 국소 및 원격전이 유무에 대한 검사도 실시한다.

전두개저로 접근하기 위한 절개에는 eyebrow incision을 통한 접근 방법과 bicoronal incision을 통한 접근 방법이 있으나 보통은 후자가 더 선호된다. 두피 절개 후 scalp flap을 elevation하고 두개골막 피판(pericranial flap)을 만든 다음 개두술을 시행한다. 전두동의 후벽을 제거하여 전두동을 cranialization한 다음 경막을 박리한다. 안면절개는 종양의 위치, 크기, 특성에 따라 결정하는데 보통은 병변측에 외측비절개(lateral rhinotomy)를 하고 반대측에는 Lynch incision을 가한다. 종양의 범위에 따라 비부비동 및 안와 의 병변을 두개내 종물과 함께 en bloc으로 제거한다. 종양을 제거한 다음에는 뇌경막의 결손을 막아주고 두개저 결손 부위를 pericranium, galea, temporal fascia 등을 이용하여 재건해 준다.

수술이 끝난 환자는 중환자실에서 신경학적 합병증이 발생하지 않도록 집중 관리하여야 한다. 수술 후 1일째에는 반드시 CT를 찍어 확인하여야 하며, 뇌부종 억제제, 항경련제, 항생제, 위산분비 억제제 등을 투여하고, 요추배액은 24-48시간 유지한다.

전두개저의 악성 종양에 대한 두개안면절제술 후 치료 성적은 보고자마다 각각 다르다. 치료 성적에 영향을 주는 인자로는 종양의 조직학적 형태, 국소 침범정도, 절제연에서의 종양 존재 유무,  수술의 기왕력 등이 거론되고 있다.

The Role of Radiotherapy in the Management of Sinonasal Cancer

연세의대 방사선종양학과

연세암센터    김   귀   언

The management of sinonasal cancers remains a challenging clinical problem for vast majority of head and neck surgeons and radiation oncologists because of a lack of early symptoms and their advanced stage at presentation. Although a combination of surgery and radiation has been widely accepted to be the preferred treatment that provides the best probability for improved survival, a significant proportion of patients have not usually received a curative surgery due to a variety of medical problems or patients' refusal. At the same time, sinonasal cancers invading the orbital apex, cribriform plate, base of skull, and nasopharynx are considered in many cases to be inoperable despite significant advances in craniofacial surgery and free tissue transfer techniques. Most of them have usually been treated with radiation alone, but the treatment results for such patients have been disappointing with a local control rate in the range of 10% to 40%.

The most important drawback of radiotherapy is that residual tumor cells embedded in the maxillary bones are occasionally likely to be radioresistant, partly due to large tumor bulk and hypoxic cell component. The majority of favorable results in the literature have included a component of surgical resection. Even though curative surgery might be an important constituent of treatment regimens, it is evident that surgery plus radiotherapy is more effective in achieving favorable outcome than either surgery or radiotherapy alone for locally advanced cancer. However, there are no conclusive data indicating the benefit or risk of preoperative vs. postoperative for sinonasal cancers. Several clinical investigations using various chemotherapeutic agents neoadjuvantly or concurrently with surgery and/orradiotherapy have demonstrated a better local control and a better survival than in historic control subjects treated with either surgery and/or radiotherapy. Moreover, a few recent reports have suggested that concomitant chemotherapy and radiation with altered fractionation schemes could achieve treatment results similar to a combination of surgery and radiation, coupled with organ preservation, but prospective randomized studiesare required to confirm the possible benefit of chemotherapy in the management of this disease.

An additional limitation to radiation treatment in this sinonasal region is the close proximity to critical surrounding structures. Following curative radiotherapy, orbital complications, including cataracts, keratitis, and even blindness, are reported in the range of 3% and 15%, depending upon the radiation fields and the shielding of eyes. However, such complications have been much less without compromizing local control rates and survival rates by applying 3-dimensional conformal therapy (CRT) and intensity-modulated radiotherapy (IMRT), which the treatment volumes are properly adjusted through the use of the 3-D planning software. Generally, the complications of combined approach are similar to those of radiotherapy alone, except that soft tissue and bony complications are more common. According to the typesand extent of surgery, soft tissue necrosis and osteoradionerosis may occur. The use of free tissue transfer may limit these complications in those patients at risk. Whatever any treatment modalities are selected, careful treatment planning and dosimetry by the radiation oncologists are extremely important in an attempt to obtain the best radiotherapy outcome, as well as to reduce the complication rates if radiation treatment is included in their multi-modal approach.

Finally, advances in diagnosis and staging by the use of molecular markers of invasiveness or spread may allow directed therapy to decrease local recurrence. Determination of those patients who are at greater likelihood for regional and distant metastasis may be possible with molecular markers of susceptibility. When treatment response can be predicted on the basis of the characteristics of individual cancers, appropriate therapy can be tailored individually and significant improvements in treatment results and quality of life will be realized in sinonasal cancers.

References

1.	Eun Ji Chung, Gwi Eon Kim, Chang Geol Lee, Woo Cheol Kim: Radiation therapy of             squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Kor. J. Head Neck Oncol.  11:145, 1995

2.	Gwi Eon Kim, Eun Ji Chung, Jihoon Lim, Ki Chang Keum, Sang Wook Lee, Jae Ho Cho, Chang Geol Lee, Eun Chang Choi: Clinical significance of neck node metastasis in squamous cell carcinoma of the maxillary antrum. Am. J. Otolaryngol. 21(6); 383-390, 1999

3.	Gwi Eon Kim, Sei Kyung Chang, Sang Wook Lee, Hong Ryull Pyo, Eun Chang Choi, Jae          Kyung Roh, Ki Chang Keum, Chang Geol Lee, Chang Ok Suh: Neoadjuvant chemotherapy and radiation for inoperable carcinoma of the maxillary antrum: A matched-control study. Am. J. Clin. Oncol. (CCT). 23(3); 301-308, 2000

4.	Gwi Eon Kim, Hee Chul Park, Ki Chang Keum, Chang Geol Lee, Chang Ok Suh, Won Joo Hur, Kwang Moon Kim, Won Pyo Hong: Adenoid cystic carcinoma of the maxillary antrum. Am. J. Otolaryngol. 20(2); 77-84, 1999

5.	Gwi Eon Kim, Jihoon Lim, Ki Chang Keum, Yong Bae Kim, Sun Rock Moon, Chang Geol Lee, Jinsil Sung, Chang Ok Suh: A feasibility study using three-dimensional conformal boost technique in locally advanced carcinoma of the nasopharynx. Acta. Oncol. 40(5); 582-587, 2001

6.	Sang-wook Lee, Gwi Eon Kim, Chang Ok Suh, Sung Sil Chu, Kang Kyoo Lee, Sun Rock Moon: Intensity-modulation technique using the complementary boost-fields for ethmoid sinus cancer. Clin. Oncol. 14(3); 241-249, 2002

7.	Stern SJ and Hanna E: Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. Myers/Suen. Cancer of the head and neck. 3rd Ed. W. B. Saunders company, Philadelphia, USA

알레르기 비염의  약물치료 지침

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실

이  재  서

알레르기 비염은 항원에 노출된 비점막에서 발생 된 IgE 매개 염증반응에 의해 비증상이 유발되는 비질환으로 정의된다. 알레르기 비염은 전 인구의 10-25%에서 이환되어 있고 점차 그 유병률이 증가되는 추세를 보이고 있다. 알레르기 비염은 비록 생명을위협하는 중질환은 아니지만 학습능력, 작업능률의 저하 등 사회생활에 지장을 주고 이로 인한 개인의 건강 및 사회경제학적 손실은 무시할 수 없다. 최근에는 기도질환에 대해 "한 개의 기도, 한 개의 질환(one airway, one disease)"의 개념이 도입되면서 천식과 비염은 동일한 병인을 갖는 질환이란 개념이 도입이 되면서 천식의 전구질환으로서 알레르기 비염의 중요성이 대두되고 있다.

임상지침은 의사와 환자가 적절한 치료를 하고, 받을 수 있도록 체계적으로 만든 지침이다. 임상지침은 질병에 대한 정보를 주면서도 간단하고, 사용하기 편해야 임상 현장에 널리 사용될 수 있다. 여러가지 분자 생물학적 기법의 발전과 유전자 서열이 밝혀지고 기도의 알레르기 염증반응에 대한 새로운 사실들이 밝혀지게 되면서 알레르기 비염에 대한 이해가 깊어졌고 새로운 약의 개발, 투요 경로, 용량, 스케줄 등이 연구, 검증되어 더욱 효과적인 치료가 가능하게 하였다. 이와 더불어 evidence-based medicine을 바탕으로 더 효과적인 진단 및 치료를 하기 위해서 ARIA(Allergic Rhinitis and Its impact on Athma)와 GLORIATM (Global Resources in AllergyTM) 에서는 알레르기 비염에 대한 새로운 진단 및 치료 지침서를 발간하였다.

과거에 알레르기 비염은 항원에 노출되는 시기에 따라서 계절성, 통년성, 직업성으로 나뉘었다. 통년성 알레르기 비염은 주로 진드기나  바퀴벌레, 동물의 털이나 각질(animal dander), 곰팡이 같은 실내항원에 의해서 야기되고, 계절성 알레르기 비염은 주로 꽃가루나 곰팡이 등 여러 종류의 실외항원에 의해서 유발된다. 그러나 지역에 따라 꽃가루와 곰팡이 등의 항원이 통년성 항원인 곳도 있고, 꽃가루에 감작된 많은 환자가 곰팡이에도 감작되어 꽃가루 계절을 정확히 알기 어려운 경우도 많다. 또한 통년성 비염의 환자라도 증상이  일년 내내 항상 지속되지 않기도 하고, 계절성 알레르기 비염 환자도 여러 항원에 감작되어 일년내내 증상을 나타내기도 한다. 그리고 많은 통년성 알레르기 비염 환자에서 통년성 증상이  있으면서 꽃가루나 곰팡이 등에 노출되었을 때 계절적으로 악화되는 것을 흔히 관찰할 수 있다. 이와 같이 알레르기 비염의 원인 항원의 계절과 유발증상이 정확히 일치하지는 않는다. 이런 이유로 알레르기 비염의 진단 및 치료를 위한 국제적인 치료지침을 제시하기 위해서 알레르기 비염의 분류를 새로이 하려는 시도가 있었다. ARIA와 GLORIATMprogram에서는 계절성, 통년성이라는 용어 대신 "간헐적(intermittent)" 및 "지속적(persistent)"의 용어를 제안하였다. 알레르기 비염은 비루, 비폐색, 간지러움과 재채기 그리고/혹은 후비루등의 증상을 특징으로 하고  가끔은 안구증상을 동반하기도 한다. 알레르기 비염의 증상으로 인해 일상생활, 직장 혹은 학교생활 및 수면에 미치는 영향을 주관적으로 평가하여 "경증" 혹은 "중증도-중증"으로 나누었다. ARIA와 GLORIATM에서는 위와 같은 분류를 토대로 알레르기 비염의 단계적 치료지침을 제시하였다.

본 심포지움에서는 새로 제시된 알레르기 비염의 분류 및 단계적 치료지침에 대해서 논의하고자 한다.

알레르기비염의 치료: 항히스타민제와 항울혈제

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

김 경 수

임상적으로 알레르기비염의 치료에 가장 많이 처방되는 약이 항히스타민제와 항울혈제로, 이비인후과 의사로서 이 약제의 기전, 상호작용, 용량 및 부작용 등에 대해서 항시 염두에 두고 약제를 처방하는 것이 알레르기비염의 치료 결과를 향상시키는 방법이라 생각한다.

항히스타민제는 히스타민 수용체에 대한 길항제로서 1 세대와 2 세대 약물로 구분된다. 1 세대 약물들은 지용성이어서 blood brain barrier를 쉽게 통과하여 중추신경 진정작용, 항부교감신경작용, 소화기, 심장에 대한 효과 등을 나타내며, monoamine oxidase inhibitors, tricyclic antidepressants, narcotics, alcohol, barbiturate, 항parkinson제 등의 중추신경계에 작용하는 약들과 상호작용에 의한 부작용을 일으킬 수 있으므로 처방시 유의하여야 한다.

2세대 항히스타민제의 대부분은 지방 불용성으로 blood brain barrier를 쉽게 통과하지 않으며 중추신경계 H1 수용체에 대한 약한 결합력을 보여 1세대 항히스타민제에 비해 진정작용이 적다. 또한 1세대 항히스타민제에서 나타나는 약물 상호작용이 심하지 않고, 항콜린 작용이 없으므로 녹내장, 당뇨, 전립선비대, 심장, 갑상선 질환 환자에서도 안전하게 사용될 수 있다. 한편으로, 약리학적 특성상 세포막 안정화작용과 염증세포의 이동을 막는 항염증 작용도 가지고 있다. 이러한 2세대 항히스타민에는astemizole, fexopenadine, loratadine, cetrizine, ketotifen, acrivastine, epinastine, ebastine 등이 있다. 부작용으로 astemizole과 terfenadine의 경우 azole antifungal 제(fluconazole, itraconazole, miconazole), macrolide 항생제 (erythromycin, clarithromycin) 및 ciprofloxacin, cefaclor 등과 병용 처방시 치명적인 심실부정맥이 가능하므로 주의하여야 한다.

항울혈제는 알파 아드레날린계 교감신경수용체를 자극하여 비갑개 정맥총의 전방 혈관 괄약근을 수축시킴으로써 혈관수축에 따른 비점막 수축을 유발시킨다. 이러한 작용으로 비폐색을 줄이지만 소양감, 재채기, 비루에는 영향을 주지 않는다. 일반적으로 항히스타민제와 함께 병용처방 되는 경우가 많고 항히스타민제, 객담제거제, 진해제와 복합제제로 출시된 제품들도 많다. 가장 흔한 경구용 제제는pseudoephedrine, phenylpropanolamine, phenylephrine 등이다. 일반적인 부작용은 불안, 불면, 배뇨장애, 심계항진, 식욕감퇴, 진전, 수면장애 등으로, 고혈압, 갑상선기능항진증, 심장질환, 부정맥, 당뇨, 녹내장, 전립선 비대, 위궤양에 이환된 환자에서는 피하는 것이 좋고, 1세 이하의 소아, 60세 이상의 성인, 임산부에서도 처방을 제한하는 것이 권고된다. 그리고 monoamine oxidase inhibitor, beta adrenergic blockers, methyldopa, indomethacin, digitallis, theophylline 등과 상당한 약물상호작용을 일으킬 수 있으므로 함께 사용하지 않도록 한다.

국소용 스테로이드제

고려의대 이비인후과 이흥만

스테로이드제는 알레르기 비염과 비알레르기 비염의 치료제로서 현재까지 알려진 약제 중 가장 강력하다. 스테로이드제를 전신적으로 투여하면 항염증 작용으로 비염의 치료에 매우 효과적이나 장기간 투여하면 부신피질 억제, 성장장애 및 골다공증 등의 심각한 부작용이 발생하여 일상적인 비염의 치료에는 거의 사용하지 않는다. 국소용 스테로이드제는 경구용 스테로이드제의 전신적 부작용을 피할 수 있어 중등도 이상의 비염에서 일차약으로 쓰인다.

현재 사용되는 국소용 스테로이드제로는 flunisolide, budesonide, triamcinolone acetonide, fluticasone propionate, mometasone furoate 등이 있다. Trimacinolone acetonide, fluticasone propionate 와 mometasone furoate 등은 하루 1회 투여로 효과가 24시간 지속되며이 외의 약제는 하루 2회 투여한다. 국소용 스테로이드제는 알레르기 비염과 비알레르기 비염에서 코막힘, 재채기, 가려움증, 콧물에 대하여 효과적이다. 알레르기비염 환자의 약 90%에서 증상이 개선되며 특히 코막힘의개선효과는 항히스타민제나 비만세포 안정제보다 우수하다. 가장 흔한 부작용은 국소자극 증상이며 코의작열감이나, 딱지, 건조감, 비출혈 등이 발생할 수 있고 드물게 비중격 천공이 생길 수 있다.

소아에서는 장기간 사용시 발생할 수 있는 성장장애와 같은 부작용에 대한 관심이 점차 커지고 있는데 최근 연구에 의하면 단기간으로는 성장장애를 일으킬 수는 있지만 최종적인 성장에는 영향을 미치지는 않는 것으로 보고되고 있다. 특히 fluticasone propionate와 mometasone furoate는 비점막에서의 흡수율이낮고 장에서 흡수율이 낮기 때문에 소아성장에 미치는 영향이 미미하다.

국소용 스테로이드제는 임신 중인 환자에서 사용하는 것에 대한 안정성이 확립되어 있지 않으므로 증상의 심각성과 국소용 스테로이드제의 부작용의 위험성을 참고하여 신중하게 투여해야 한다.

비강내 스테로이드 주사는 알레르기 비염에 의한 비루나 소양감, 특히 비폐색에 효과적이며 작용시간이 4~6주에 달해 계절성 알레르기 비염 환자에 도움이 되지만 아주 드물게는 실명등을 초래할 수 있어 이러한 부작용을 예방하기 위한 특별한 주의가 요구된다.

항류코트리엔제제

울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과 장용주

알레르기비염의 염증반응에서는 히스타민이 매우 중요한 역할을 하지만 아라키돈산의 대사산물인cysteinyl leukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4)도 중요한 부분을 담당하는 염증매개체이다. 알레르기비염의 증상과 염증은 항히스타민제나 국소용 스테로이드제제로 많은 부분 조절이 가능하다. 그러나 일부 환자들에서는 기존에 보편적으로 사용되던 약제들로도 조절하기 어려운 증상으로 고통 받게 된다. 그러므로 새로운 약물 개발의 필요성이 제기되었다. 이러한 배경에서 항류코트리엔 제제는 기관지천식과 알레르기비염의 병태생리에 대한 연구가 진행됨과 아울러 leukotriene의 병태생리적 역할이 알려짐에 따라 새로운 치료제로써 사용될 수 있는 잠재성을 갖게 되었고, 실제 임상에 사용되기 시작하였다. 이러한 약들에는 Pranlukast, Zafilukast, Montelukast 가 있다. 연구들에 의하면 이들 약들은 항히스타민과의 병용요법 또는 단독요법에서 알레르기비염의 코막힘, 비루, 가려움증, 재채기 등의 모든 증상에 효과를 보였다. 특히 계절성 알레르기 비염, 약물에 반응하지 않는 후기반응성 비폐색의 치료에 항히스타민제와 병용투여시 효과가 좋다고 이해되고 있다. 그러므로 항류코트리엔제제는 알레르기비염을 치료하는 임상가들이 선별적으로 적절히 사용할 경우 매우 효과적인 치료제로 의의를 갖을 수 있을 것이다. 본 연제에서는 이러한 항류코트리엔 제제의 약리, 임상적 적응증 등에 대하여 언급하고자 한다.

알레르기 비염의 면역요법

경희의대 이비인후과

김 성 완

면역요법은 1911년 Noon과 Freeman에 의해 화분증에서 사용된 이후 여러 보고에서 임상적으로 효과가 입증되고 있는 알레르기 치료법이며 회피요법과 더불어 알레르기 질환의 자연 경로를 변화시킬 수 있는 유일한 치료법이다.

알레르기 면역요법의 기전은 초기에는 혈중 면역글로불린의 변화에 치중되어 연구되었는데 그 결과 알레르겐 특이 면역글로불린 E 생산의 감소와 억제항체(blocking antibody)의 증가가 기전으로 대두되었으나 최근에는 이와 더불어 T 림프구의 반응을 변화시켜 TH1 세포의 증가와 TH2 세포의 감소로 연결 지어지는 면역계의 변화가 일어난다고 생각된다. 또한 CD8+ 세포들의 증가도 관찰되고 있다

1998년 WHO에서 권장하는 면역요법의 적응증은 항히스타민제나 국소 약물이 증상을 조절하지 못하는 환자, 약물요법을 더 이상 받고 싶어하지 않는 환자, 약물요법에서 부작용을 보이는 환자, 장기간의 약물요법이 필요한 환자, 알레르기 계절이 너무 길거나 여러 가지 화분에 과민되어있는 환자로 규정되어 있으나 환자마다 면역요법의 득실을 고려하는 것이 필요하다. 특히 알레르기 비염 환자의 상당수가 천식의 잠재성을 가지고 있어 기도과민성이 확인된 환자에서는 적극적으로 면역요법을 권장할 필요가 있다.

면역요법의 금기증으로는 고혈압, 관상 동맥질환 등과 같은 만성질환 중 응급시 에피네프린의 사용이 불가능한 경우와 환자의 순응도가 낮은 경우, 다른 악성종양이나 심한 면역질환이 있는 환자 등이며 5세 이하의 소아에서는 잘 시행되고 있지 않다. 임신의 경우 유지요법은 가능하나 초기 시작은 금기로 되어있다.

알레르겐은 피부반응검사나 혈청검사를 통하여 확인된 것을 비강유발반응검사를 통해 확진하고 그것을 사용하는 것이 원칙이며, 알레르겐의 수가 많을수록 효과가 떨어지므로 항원의 수는 최소화 하는 것이 좋다.

방법은 피하주사 요법을 주로 사용하며 초기치료와 유지치료로 나누어 알레르겐의 농도를 희석한 소량에서 점 점 증량하여 최대 유지량에 도달할 때 까지 증량하여 유지치료를 시작하게 된다. 최대 유지량은 부작용이 나타나지 않는 최대 용량을 말하며 여기에 도달하는 것이 면역요법에 있어서 가장 중요한 점이다. 특별한 부작용이 없다면 대개 3-5년 정도를 치료하며 효과는 70% 선으로 보고되고 있다. 하지만 치료 후 재발의 가능성도 보고되고 있어 평생치료를 권장하는 보고도 있다.

면역요법은 다른 치료와 달리 알레르기 자체의 기전을 변화시키고자 하는 치료 방법이다. 최근 여러 가지 경로를 통한 국소 면역요법에 대한 관심이 증가되고 있으며, 그 밖에 과민반응이 없는 알레르겐의 개발, peptide 와 알레르겐 분절을 사용한 면역요법, 알레르기에 작용하는 세포들을 억제하고 억제항체를 증가시키는 IgE 결합 Hapten의 개발, 알레르겐 특이 항체를 사용한 수동면역방법, plasmid DNA 면역요법, 항 면역글로불린 E 단세포 클론 항체를 이용한 치료법 등의 새로운 면역요법이 개발 중에 있다.

Facial Plastic Surgery in the US and Rhinoplasty

Stephen S. Park, MD

University of Virginia Health System, P.O. Box 800713,Charlottesville, VA

Facial Plastic and Reconstructive Surgery is a strong subspecialty within the field of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.  The later half of the twentieth century has seen the practice of otolaryngology expand immensely with comprehensive training in such areas as microvascular surgery, head and neck surgery, laryngotracheal reconstruction, finesse in endoscopicsinus surgery and pioneering advances in facial cosmetic surgery. The history of rhinoplasty can be dated back to many pioneering giants from multiple disciplines. Certainly, the early works of Jacques Joseph, an orthopedic surgeon, is exemplary. By virtue of concentrated training in the face and neck, and the nose in particular, the otolaryngologist is implicitly qualified to be performing many of the cosmetic procedures within this region. The nose is the strongest example of an area of focused expertisein terms of understanding the relationship between form and function.  In the United States, facial plastic surgery is rapidly becoming a household name, widely recognized and supported by different medical disciplines, as well as the lay public and media. The efforts of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery have succeeded in many such avenues and they continue an ongoing effort to maintain recognition of this subspecialty.

Rhinoplasty today has largely become the domain of the facial plastic surgeon. While there are general plastic surgeons and oral /maxillofacial surgeon who also partake in this field, a majority of cosmetic rhinoplasties are now being performed by board certified facial plastic surgeons. The patient demographic has become increasing sophisticated, particularly with the ubiquitous access to the Internet and rapid learning, and they are seeking a specialist of the face for their surgery. Some of the specific pearls in contemporary rhinoplasty that are recognized today include the appreciation of continued wound contracture of the soft tissue envelope, the principle of reorientation rather then resection, and the preservation of nasal support and function, particularly over the long term. This discussion will review some of the history of facial plastic and reconstructive surgery in the United States as well as specific pearls and pitfalls in cosmetic rhinoplast