기관식도학회 esophageal cancer symposium(2003 봄)

좌장: 박주철, 김광현

Diagnostic approch and endoscopic treatment of esophageal cancer

김진홍 교수님: 아주대학교 소화기 내과

Surgical treatment of cervical esopahgeal cancer

노영수 교수님: 한림대학교 이비인후과

Surgical treatment of lower esophageal cancer

박창권 교수님: 계명대학교 흉부외과

Chemotherapy of esophageal cancer

임영혁 교수님: 성균관대 혈액종양내과

Radiotherapy of esophageal cancer

이창걸 교수님: 연세대학 방사선종양학과

Diagnostic approach and endoscopic treatment of esophageal cancer

아주대학교 의과대학 소화기내과학교실 김진홍

식도암의 내시경적 진단법으로 내시경검사는 겸자조직 생검에 의한 조직학적 검사가 가능하고 병변의 점막면을 관찰할 수는 있으나 암의 심달도나 벽내로의 확장정도를 알 수 없으며, 내시경적 초음파검사(EUS)는 식도벽의 자세한 층구조 뿐 아니라 식도벽외 종격동 내의 심장 및 대동맥까지도 동시에 관찰할 수 있으므로 식도암의 수술전 병기,  특히 T 병기 및 N 병기의 평가에 있어서 EUS의 역할은 크게 기대되고 있다. 이에 반하여 전산화 단층촬영술(CT)은 식도암의 진단 및 병기의 평가중 특히 원격전이의 진단에 EUS 보다 유용하지만, 주 암병소의 심달도는 알기 어렵우므로 수술전 병기결정에는 EUS와 CT가 상호보완적으로 사용될 수 있다.

EUS에 의한 수술전 심달도 진단정확도를 m, sm, mp, a1-a2, a3암으로 나누어서 병리조직학적 심달도와 비교 검토한 결과 내시경이 통과되지 않은 예를 포함하여 70-83%로 보고되고 있다. 또한 TNM분류에 의한 T병기의 진단정확도는 평균 84%로 T1 80.5%, T2 76%, T3 92%, T4 86%이었으며, CT와 비교하여 우위를보였다. N병기에 대한 EUS의 진단정확도는 평균 77%로  N0 69%, N1 89%이었으며, CT와 비교하여 우위를 보였으나, 림프절의 암전이의 진단에는 아직까지 문제점이 많고 이후 많은 검토가 필요하다. 이와 같이 식도암에 있어 EUS의 역할은 수술전 T와 N 병기 평가에 유용할 뿐만 아니라, 수술후 재발여부에 대한 진단과 방사선요법이나 병합요법 시행후 효과판정에 유용하다.

식도암의 내시경적 치료법으로는 조기식도암의 근치적인 치료가 가능한 점막절제술과 말기식도암의 협착에 대한 보존적인 치료법인 레이져 조사법, BICAP전기소작법, 인공도관 삽입술 등이 있으며, 광역동학적 치료(photodynamic therapy)가 근래에 시술되고 있다.

조기식도암에서는 근치적 내시경적 점막절제술(EMR)이 가능하며, EMR은 절제된 조직을 회수하여 병변의 범위와 심달도를 알 수 있을 뿐만 아니라 육안적 혹은 현미경적인 검토를 통하여 근치적 절제 여부를 확인하여 향후 치료 방침을 결정하게 되는 장점이 있다. EMR을 이용한 식도암의 치료가 근치적 시술이 되기 위해서는 원격 전이나 림프절 침범이 없어야 하고 침윤의 깊이가 EMR로 완전 절제가 가능하여야 한다.

식도암에 의한 악성 폐쇄의 일차적 치료법은 외과적 수술이나, 수술적 절제가불가능한 말기 환자에서는 고식적 치료만이 유일한 치료법이며, 이러한 경우 인공관 삽관술은 다른 비수술적치료법에 비해 그 효과가 보다 신속하고 오래 지속될 수 있는 유용한 고식적 치료법으로 고려된다. 인공관 삽관술은 과거 20년 이상 사용되어져 오던 플라스틱 인공관이 1990년대 초부터 자가 확장형 금속제 인공관로 교체되어 사용되어지면서부터 삽입수기가 간편해지게 되었다. 식도암에서의 인공관 삽관술은 식도 폐색을 개선시켜 경구섭취가 가능하게 하고 영양상태를 개선시켜줌으로써 말기 식도암 환자의 남아있는 생의 질을 향상시켜줄 수 있는 매우 유용한 치료법으로 평가된다.

경부식도암

한림의대     노영수

식도암은 근치적 절제술 후에도 재발률이 높고, 발견 당시 이미 진행된 경우가 많아 다른 부위의 암에 비해서 생존률이 낮은 암 중의 하나이다. 초기의 경우 수술적 치료로 80-90%의 5년 생존률이 보고되고 있으나 진행된 식도암의 경우에는 장기 생존률이 극히 낮아 10-20%, 일부에서는 10% 미만으로 알려져 있다. 식도암이 다른 장기의 악성 종양보다 불량한 예후를 가지는 이유로는 증상이 비교적 암이 진행된 이후에 발생한다는 점과 식도에는 다른 소화기 장기와는 달리 serosa가 없고 주위에 tracheobrochial tree나 aorta, vertebra, pericardium등의 주요 장기들이 바로 인접해 있으면서 점막하 림프조직이 풍부하여 67-75%의 림프절 전이가 있기 때문으로 이해되고 있다. 또한 병소 주위에 정상 점막을 건너뛰어 다른 병변이 혼재하는 skipped lesion이 빈발하며 이차성 원발암의 발견률도 높은 편이기 때문에 수술 술기의 발달과 치료 방법의 다양화로 국소 치료율은 높아졌다고 하더라도 생존률에는 큰 차이를 보이지 못하고 있다.

식도는 경부, 흉부, 복부 식도로 나뉘게 되며 이비인후-두경부외과 영역에서는 대부분 경부식도암에 관심이 집중되고 있다. 경부식도암은 경부식도에 단독으로 발생하는 경우보다 하인두암이 아래쪽으로 식도의 상부 경계를 넘어서는 경우가 많아 더욱 예후가 좋지 않을 뿐만 아니라  후두의 보존이 어려워 치료의 선택에 어려움이 많다.

경부식도암은 연하장애나 지속적인 인후통, 인두이물감을 호소하는 환자에서 과도한 음주와 흡연의 과거력이 있는 경우에 의심할 수 있다. 또한 체중감소가 흔하며 과도한 음주와 부적절한 식이로 인한 영양결핍 상태도 진행된 경부식도암 환자에서 자주 발견된다. 20% 이상에서 경부 종괴를 초기 증상으로 병원을 찾게 되며 내원 당시 70%의 환자에서 이미 경부 림프절 전이를 가지고 있다. 더 진행된 경우는 흉통과 등, 뒷머리의 통증 및 전이  림프절의 반회신경 압박으로 인한 애성도 나타날 수 있다.

진단은 대부분 내시경으로 진단이 용이하다. 그러나 조기암, 즉 표재성암은 주위 점막의 색깔과 부종의 여부 등을 주의깊게 관찰하지 않으면 발견할 수 없는 경우가 많다. 최근에 내시경검사가 보편화되고 수기가 발전함에 따라 조기진단이 가능하여지고 일부 선별검사를 통하여 무증상의 환자를 조기 발견함으로써 식도암 환자의 생존률이 향상되고 있다.

경부식도암에서 치료법의 선택은 환자의 신체적 상태, 질환의 범위, 전이의 유무에 따라 달라진다. 식도암의 수술은 크게 식도암 및 림프절 절제술과 식도 재건술의 두부분으로 나눈다. 식도암 및 림프절 절제술은 암의 재발 등 장기 성적과 연관이 깊으며 식도 재건술은 수술사망률 및 수술 후 삶의 질 등에 큰 영향을 미친다. 또한 식도암의 위치, 병기, 식도 대용 장기의 종류, 대용 장기의 위치, 환자의 상태 등 여러 가지 요인에 의하여 수술 접근 방법이 달라지게 된다. 식도암에서의 절제의 범위는 아직도 논란이 있는 부분으로 경부식도암의 경우 많은 수에서 후두적출술이 동반되는 경우가 많다. 절제시 주의하여야 할 점은 주변에 점막의 이형성과 상피내암종을 동반하는 광범위한 점막하 확장을 흔히 볼 수 있으므로 절제연은 넓게 하여야 한다. 통상 근위부, 원위부 절제연은 벽내(intramural) 전이와 다수 병소의 가능성을 고려하여 최소 4cm이상을 절제한다. 림프절 절제술은 경부 림프절 전이가 발견되지 않았다 하더라도 많은 수에서 잠재적 경부전이를 가지고 있으므로 예방적 경부 림프절 절제술을 시행하여야 하며 한쪽으로 국한된 표재성 경부식도암을 제외하고는 양측 경부 림프절에 대해 절제술을 시행한다. 최근에는 수술적 치료와 함께 방사선요법, 항암화학요법을 추가하는 복합치료가 연구되어 왔으며 이에 따른 생존률의 향상도 일부에서 보고되고 있다.

경부식도암은 대개 증상이 나타난 후에 진단이 되고, 진단시 이미 풍부한 점막하 림프조직을 통하여 주위조직으로 전이된 경우가 흔하며 많은 경우 하인두암의 하방 확장, 혹은 이차암의 형태로 나타나기 때문에 두경부외과의에게 있어 치료의 선택과 시행에 신중한 고려과 풍부한 경험이 필수적인 도전적 과제이다. 새로운 치료방법의 습득을 통한 치료 성적을 향상시키려는 노력과 치료 전 환자의 상태와 병기를 정확히 파악하는 것이 경부식도암의 치료 효과를 향상시키는데 무엇보다 중요하다.

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흉부식도암의 외과적 치료

계명의대 흉부외과  박창권

식도암의 수술에서  연하곤란 증상의 해소와 기능적 위장관 재건은 식도암 치료에 매우 중요한 부분이라 할 수 있다. 최근의 수술수기와 방사선 치료, 항암제요법의 발전에도 불구하고 식도암 치료에 있어 나쁜 예후는 해결해야 할 문제점이다. 장기 성적은 대부분 수술병기에 의해 좌우되며 술후 1기 식도암의 5년 생존율은 50-80%, 2기에는 20-50%로 보고되고 있으며, 전체환자에서는 5-20%로써 아직도 낮은 수준이고 수술사망율은 2-18%로 보고되며 완치에 실패하는 대부분의 환자에서 국소재발이 타장기로의 전이보다 중요한 원인으로 생각되어 지고 있다.  실제로 국내의 보고를 참조하면 재발된 부위가 종격동이나 경부 임파절에서의 재발이 25-27%정도를 보였다.

절제방법을 결정하는 요소로는 암종의 위치와 외과의의 경험과 성향에 따라 결정되는 것으로 분석되고 있으며 대부분의 보고에서 Ivor Lewis 수술을 주로 사용하며, 식도열공을 통한 식도절제술은 주위조직 침범이 없으면서 폐기능이 저하된 경우에 시행하며, 비교적 낮은 사망률과 합병증 발생율을 나타낸다. 대체장기로는 위를 가장 많이 사용하며 그 외에 대장,소장등을 사용한다.

수술사망률은 수술수기의 진보와 함께 수술전후 환자관리의 변화로 5-7%의 사망률을 보고하고 있으며 국내에서도 5-6%정도의 수준이다. 대부분의 수술사망의 원인은 호흡기 계통의 합병증으로 보고되고 있으며, 그 위험 인자로는 연령, 예상 FEV1 치, 비정상 X-Ray, 실혈량, 고식적절제술등으로 보고하기도 한다. 술후 합병증 유병률은 23-36%로 어떤 사람은 대부분을 차지하는 문합부유출이나 호흡기계통의 합병증은 수술수기와 관련이 있다고 생각한다. 고식적 절제를 시행한 경우가 근치적 절제의 경우보다 높고, 3,4 병기에서 1,2 병기보다 높은 수치를 보고하고 있다. 전체 환자에 있어서 5년 생존율은 국내외적으로 20-30%로 보고하고 있다. 근치적 절제술을 시행한 경우의 생존율은 36-53%로 고식적 절제술을 시행한 경우와 비교하면 높은 수치를 나타내고 있다. 또 임파절 전이가 없던 경우와 근육층까지 국한된 경우에서도 높은 수치를 보이고 있다.  근치적 절제술을 시행했음에도 불구하고 완치에 실패하는 원인중 늦은 발견이 가장 중요한 부분이며, 다른 주요 원인은 국소 병변의 조절의 실패에 있다. 5년 이내의 기간에 환자의 50%에서 국소재발이 원격전이보다 주요한 조기사망의 원인으로 보고 있다.

식도암의 위치와 관련된 임파절의 배액이 위치에 관계없이 상부종격동 임파절에서 복강동맥부위까지 광범위한 분포를 한다는 보고도 있다. 종양이 상부 식도에 있는 경우 43%에서, 중부식도에서는 33%, 하부식도에서는 29%의 경부 임파절의 전이가 발견되는 것으로 보고되고 있다. 최근의 몇몇 보고에서는 경부 임파절이 조절되어 질 수 있는 국소질환으로 보는 견해도 제기되고 있다. 경부임파절의 절제를 하지 않고 상하부 종격동 임파절 절제와 복부 임파절 절제를 하는 이른바 extended 2영역 림파절절제를 이용하는 많은 국내의 보고는 이와같은 술식을 사용하여 5년 생존율이 20%-53%까지 다양한 수술성적을 보고하고 있으며 경흉복부 림파절 3구역을 모두 절제하는 3구역 림파절절제술의 장점으로 장기 생존율의 향상, 국소재발률이 저하, 다른 종류의 치료에 필수적인 보다 정확한 병기 결정을 들고 있다. 그리고 수술사망율을 증가시킨다는 증거는 없으나 회기후두신경의 손상 확률은 매우 증가하는 것으로 보고되고 있다. Akiyama등은 흉부식도암 수술환자 236명 중 73.7%에서 림프절에 전이가 있었으며, 이 중 경부에 33.1%, 흉부에 58.1% 그리고 복부에 49.2%에서 전이가 있었다고 한다. 또 3영역 수술후 5년 생존율은 48.0%로 2영역 수술의 35.6%에 비해 현저히 높다고 하였으며, 3영역 수술의 수술 사망률 역시 4.3%로 납득할만한한 정도라고 하였다. 식도열공을 통한 식도절제술의 수술사망율은 4-11%이고 술후 5년 생존율은 23-37%로써 보고자에 따라 다소의 차이를 보이고 있다.

마지막으로 현재로서 식도암은 조기의 외과적 근치술이 가장 그러나 효율적 치료법이고 최근 10년간 5년 생존율이 꾸준히 증가 되어 거의 50%에 달하였다. 수술방법에서도 종양의 위치와 병기에 따라 다양하며 특히 국내의 경우, 환자발생에서 고령의 환자와 진행된 병기를 고려하여 적극적이고 적절한 수술방법과 아울러 항암제요법과 방사선요법을 효율적으로 배합하는 것이 좋은 치료법으로 사료된다.

Chemotherapy of esophageal cancer (식도암의 항암화학요법)

성균관 의과대학 삼성서울병원 혈액종양내과 임영혁

식도암의 치료는 근치적 절제가 가장 바람직하나 근치적 절제가 가능하였던 환자의 경우라 하더라도 5년 생존률이 15-20%를 넘지 못할 정도로 예후가 불량하고, 진단 당시 약 50%의 환자에서 전신적인 전이를 보이며, 대부분의 경우 진단 당시부터 미세전이를 보여 결국 전이성 병변의 악화로 인하여 사망하므로 수술이나 방사선 요법과 함께 전신적 항암화학요법의 중요성이 강조되어 왔다.

국소적으로 진행된 식도암에서의 항암화학요법의 역할:

1) 수술 전 선행요법으로서 단독 항암화학요법, 2) 수술 전 선행요법으로서 항암화학요법 및 방사선 병용요법, 3) 근치적 항암화학요법 및 방사선 병용요법 4) 수술 후 보조 항암화학요법 등으로 구분하여 볼 수 있다.

1) 수술 전 선행요법으로서의 단독항암요법: 대부분의 연구에서 II-III 병기의 환자를 대상으로 cisplatin (+5-fluorouracil, or bleomycin, vindesine)을 근간으로 하는 수술 전 선행 항암화학요법 후 수술을 시행한 군과 수술만을 시행한 군을 비교한 결과 일부 연구를 제외한 대부분의 randomized trials에서 수술 전 선행화학요법을 시행하여 생존기간의 연장을 관찰할 수 없었다.

2) 수술 전 선행요법으로서의 항암화학요법 및 방사선 병행요법: 수술 전 항암화학요법과 방사선요법을 병용한 후 수술을 시행한 non-randomized phase II 연구에서는 고무적인 결과가 보고 되었으나, randomized phase III 연구에서는 Walsh 등의 연구를 제외한 대부분의 연구에서 병용요법을 시행한 환자 군에서 통계적으로 유의한 생존기간의 연장을 관찰하지 못했다. 그러나 병용요법에 대한 완전관해(pathologic complete remission)를 보이는 환자의 경우가 10-28%의 환자에서 관찰되었고, 이들 환자들이 장기 생존을 보였으며, 병용요법에 반응을 보이는 반응군(responder)에서는 비 반응군(non-responder)에 비해 생존기간의 연장을 관찰하였다. 대부분의 연구에서 대상 환자의 수가 많지 않고 추적관찰기간이 비교적 짧아 아직 결론을 내리기는 어려울 것으로 생각되고, paclitaxel 또는 docetaxel 같은 taxanes이나 irinotecan 등의 신약이 사용된 병용 요법의 효과에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.

3) 근치적 항암화학요법 및 방사선 병용요법: 근치적 항암화학요법과 방사선 병용요법이 방사선 단독요법보다는 우월함이 알려져 있고, 근치적 항암화학요법 및 방사선 병용요법과 이에 수술을 추가한 군을 비교한 결과 수술을 추가하여 추가적 이득이 없었다는 보고도 있지만 좀더 많은 환자를 대상으로 한 전향적 연구가 필요하다.

4) 수술 후 보조 항암화학요법: 근치적 절제가 시행된 환자들을 대상으로 시행된 술후 보조 항암화학요법은 대부분의 연구에서 생존기간의 연장을 관찰하지 못했으나 국소 림프절 양성인 경우는 재발의 위험성이 높으므로 well-designed clinical trials을 시행해 봄이 바람직하겠다.

전이성 식도암에서의 항암화학요법

전이성 식도암은 그 예후가 불량하고 항암화학요법으로 완치를 기대하기는 매우 어렵다. 단일제제로는 5-fluorouracil, cisplatin, bleomycin, mitomycin, methotrexate 등이 사용되고 있으나 반응율이 낮아 15-30% 정도에 그치고 있고, 이들 제제의 복합화학요법은 5-fluorouracil과 cisplatin의 복합화학요법이 가장 대표적인 복합요법으로 약 30-50% 의 반응율을 보인다. 최근에 개발된 taxanes, irinotecan 등의 약제가 식도암에 효과적이라고 알려져 있고, 이들 약제를 이용한 복합화학요법이 제 2상 연구에서 기존의 약제보다 반응율이 높은 것처럼 보이나 반응유지기간이 짧고, 작은 수의 환자를 대상으로 하였기 때문에 좀더 연구가 필요한 실정이다. 그 외에도 vinorelbine, gemcitabine, capecitabine 등의 항암제의 식도암에 대한 효과에 대해서도 연구가 진행 중이다.

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식도암의 방사선치료

연세대학교 의과대학 방사선종양학교실 이 창 걸

식도암은 진단당시 진행된 병기에서 발견되는 경우가 많고 이로 인해 전신적 수행도가 떨어지거나 동반된 질환을 갖고 있는 경우가 많아 수술적 치료의 적응증이 되는 경우가 많지 않다. 최근에는 수술 가능한 병기의 환자에서 화학-방사선 동시치료법은 수술의 결과와 대등한 결과를 나타내고 있어 수술의 대안으로 주장되기도 한다.

RTOG 8501에서는 화학-방사선 동시치료법과 방사선치료 단독간의 무작위 비교연구가 이루어졌는데 4회의 5-FU, cisplatin 항암제를 투여하면서 50 Gy의 방사선치료를 시행한 군과 64 Gy의 방사선 단독 치료군을 비교한 결과 중앙생존기간 및 5년 생존율에서 병합치료군이 14개월 27%, 방사선치료 단독군이 9개월 0%로 통계적으로 유의하게 차이가 있었다. 그러나 동시병합치료군은 치료독성이 더 높게 나타내었고(>G3, 64%: 28%) 만성독성도 더 높게 나타났다(39%: 25%). 이 연구 결과를 토대로 식도암의 비수술적 치료의 근간은 동시 화학-방사선치료가 되었으나 여전히 45%라는 높은 국소재발율이 넘어야 할 과제로 대두되었다. 2001년 화학-방사선 동시치료와 방사선 단독치료에 대한 13개의 무작위 비교 연구에 대한 메타분석에서 동시 병합치료는 2년째 사망률을 8% 더 낮출 수 있으며 국소재발을 5% 더 줄일 수 있는 것으로 나타났으며 독성의 정도는 더 심한 것으로 분석되었다.

RTOG 8501의 후속 연구로서 Intergroup 0123에서는 동시병합치료를 시행하면서 방사선량을 50 Gy에서 64.8 Gy 까지 증량하여 50 Gy군에 비해 생존율 향상이 이루어지는지 비교연구를 시행하였는데 중앙생존기간, 2년생존율 그리고 국소재발률에서 차이가 없었다.

식도암의 경우 Iridium 192를 이용한 고선량률 관내 근접 방사선치료가 가능하므로 식도 주변의 정상 장기에 방사선량을 최소화하면서 암조직에 방사선량을 올릴 수 있는데 RTOG 9207의 연구에서는 50 Gy 의 방사선과 함께 동시화학요법 후, 고선량률 근접치료를 주당 5 Gy 씩 2회 치료하여 방사선량을 올린 결과, 73%의 높은 완전 관해율, 그리고 첫 재발부위로 국소재발율 27%의 고무적인 결과가 나왔으나 급성 독성이 G3 58%, G4 26%로 높게 나타났다. 중국과 일본의 연구에서는 관내근접치료의 추가로 인해 국소제어율을 높혀 생존율을 향상시킨다는 보고를 하였다.

식도암에 대한 치료로 근치적 절제술을 시행한 후 국소 재발률은 약 30-70%정도로 보고되고 있으며 이를 줄이기 위해 보조적인 치료로 방사선치료가 시도 되어왔는데 국소재발을 낮추는 효과가 있으나 전체적으로 생존율에는 큰 영향이 없는 것으로 보고되고 있다.

국소제어율을 높히는 방법으로 선행 화학-방사선치료후 수술을 시행하는 방법이 최근 많은 연구가 되고 있다. 병합치료군이 수술단독군에 비해 생존율, 국소재발율에서 우수한 것으로 보고되나 이에 따른 독성도 그 만큼 더 큰 것도 사실이어서 좀 더 잘 계획된 연구가 필요하다.

최근 중국의 Shi 등의 보고에 따르면 방사선치료의 후반부에 1일 2회 치료를 시행하여 치료시기를 단축하고 총 방사선량을 68.4 Gy 까지 올려 5년 생존율을 33%까지 보고한 바 있어 향후 방사선분할조사를 통한 가속방사선치료에 대한 연구도 필요하다. 또한 3차원입체조형치료 및 세기변조방사선치료와 같은 기술의 발전으로 정상조직의 손상을 최소화하면서 국소제어율을 높힐수 있게 되어 식도암의 치료는 좀 더 진일보 할 수 있을 것으로 생각한다.