소아이비인후과학회 심포지움

제목 : 편도 및 아데노이드 질환 및 치료

좌장 : 정명현 ( 연세의대 )

편도와 아데노이드의 면역학적 역할

아주의대 알레르기-류마티스 내과 박해심

Relationship of Serous Otitis Media and Tonsil/Adenoid Hypertrophy

고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 정학현

Surgical Indications and Technical Options of T&A

연세의대 이비인후과학교실 김영호

편도와 아데노이드의 면역학적 역할

아주의대 알레르기-류마티스 내과 박해심

1. 면역학적 특징과 연령에 따른 변화

구개 편도와 아데노이드는  NALT에 속하는 것으로서, 구강이나 비강을 통해 유입되는 항원에 대해서 1차 면역 반응을 담당하는 주요한 기관이다. 구성 세포를 보면 전신 혈액과의 달리 T-림프구와 B-림프구가 풍부하게 존재하고, 특히 B-림프구의 구성비가 높다(65%이상). 또한 T-림프구 아형을 보면 주로 CD4+ T-림프구가 주된 림프구이며 Th1과 Th2 cytokine을 분비하는 세포들이 둘 다 존재하며, 일부 IFN-를생성하는 세포도 발견되고 있다. B-림프구, 특히 IgG 를 생성하는 B-림프구뿐 라니라,국소 면역반응을 담당하는 IgA 생성 세포가 풍부하게 존재하는 것이 특징이다. 이러한  IgA를 생성하는 B-림프구는 구개나 편도에 존재하면서 작용할 뿐 아니라, 비점막으로 이동하여 비점각내 국소 면역 반응을 유지시키는데도 중요한 역할을 한다. 또한 다른 구조적 특징중의 하나는 항원 제시세포가 풍부하고, 특히 상피층에는 항원 유입에 중요한 M-cell이 있어 항원제시세포와 T-림프구간의 반응, 또는 림프구 간의 반응을 증진시켜 면역 반응을 활성화한다.

아데노이드는 성장함에 따라서 기능과 크기가 위축되며, 특히 사춘기 이후에 급격하게 감소하는 것으로 되어있다. 그러나 나이가 증가함에 따라서 조직내 림프구의 아형이 변화로는, CD3+ T-림프구 수가 감소하고  NK-세포의 수는 증가하나, 이러한 림프구 아형의 숫적 변화에 따른 임상적 의의에 대해서는 아직 명확한 결론은 없다.

2. 수술후 면역학적 변화와 임상적 의의

면역학적으로 중요한 역할을 하는 편도와 아데노이드의 수술예는 아직도 많은데, 소아 연령에서 수술에 따른 면역학적 변화를 시사한 연구는 일부 있다. 1971년의 Ogra의 연구에 따르면, 아데노이드 절제술을 시행한 40명의 소아 환자에서 polio 백신에 대한 IgG와 IgA의 생성량이 급격히 감소하였는데, 이러한 결과는 수술후 외부에서 유입되는 항원에 대한 국소 면역 반응이 감소할 수 있을 가능성을 시사한다. 다른 연구들도 절제술후 3년까지 타액이나 혈액내 IgA 또는 타액내 면역 글로브린이나, 항 박테리아 효능을 지닌 물질의 감소를 관찰하였으나, 반면 다른 연구에서는 장기간 관찰 결과 유의한 변화가 없다는 보고도 있다. 이러한 결과들은 절제수술후 국소 면역 상태나 면역글로 부린의 생성능력이 감소할 수 있을 가능성을 시사하고 있으나  세포성 면역반응의 변화에 관해서는 아직 명확한 결론은 없다.

그러나 이러한 검사실 검사상 면역학적인 지표의 감소가 절제 수술을 시행한 소아에서 임상적으로 면역 기능에 관해 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 증거는 없다. 즉, 면역글로브린치의 숫적 감소는 반드시 포괄적인 면역 능력의 저하와는 일치하지 않는다. 즉, 절제술후 면역학적 지표가 감소된  환자에서 장기간의 연구결과 반복적인 감염의 위험이 높다는 증거는 없기 때문이다.

3. 결론

구개 편도와 아데노이드는 항원 유입시 일차적인 면역 반응의 유도와 유지(특히 국소 면역 반응)에 중요한 기관이다. 절제 수술을 시행한 소아에서 혈청과 타액내 총 면역 글로브린의 생성 저하와 특정 항원에 대한 면역 글로브린의 생성 저하 등이 보고되어 있다. 그러나 이러한 면역학적 지표의 감소는 부분적이거나 일부 항원에 대한 면역 반응의 감소의 가능성은 있으나 임상적으로 심각한 포괄적인 면역 결핍과의 관계는 명확하지 않아서 향후 대단위 역학연구 및 면역학적 연구가 필요하리라고 생각한다.

Relationship of Serous Otitis Media and Tonsil/Adenoid Hypertrophy

고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 정학현

삼출성 중이염의 원인은 이관기능장애, 세균감염, 알레르기 등 여러 요인이 관여되는 것으로 알려져 있다. 그 중 "편도 및 아데노이드 비대가 중이염의 병인에 관여하는가?"에 대한 논란은 아직까지도 확실히 규명되고 있지 않으며 이에 대하여는 논란이 많다. 일반적으로 편도비대는 중이염의 병인에 관여하지 않으나 간혹 편도비대가 매우 심한 경우에 중이강의 배출기능에 영향을 줄 수도 있다. 아데노이드는 기능학적으로 호흡기를 통하여 들어오는 세균이나 항원에 대하여 일차적으로 반응하며, B-cell기원으로 조성되어 점막국소면역에 일차적으로 관여하게 된다. 특히 4-7세 때는 편도나 아데노이드 비대가 특징적인데 이것은 염증이 자주 있으면 편도나 아데노이드의 면역세포가 감소되어 적어지지만 immunocompetent가더 있게 되면 편도나 아데노이드가 더 커지게 되는 것으로 크다는 것 만으로 아데노이드를 제거하는 것은 다소 비현실적이다.

아데노이드에 의한 이관기능장애의 기전은 두가지로 설명할 수 있다. 첫 째는 비후된 아데노이드가 Rosenmuller fossa를 통하여 이관을 폐색시키는 경우이고, 둘째로는 후비공쪽으로 돌출된 아데노이드에 의하여 연하시 비인강압력이비정상적으로 변하여 마치 Toynbee phenomenon가 같은 현상으로 compliant한 이관을 막게 되는 경우로 비인강 분비물이 중이강내로 역류되고, 이관이 열리는 것을 방해하게 되어 유발되는 것으로 알려져 있다. 특히, 비후된 아데노이드가 측방으로 위치하는 경우에 더욱 중이염의 발생이 높은 것으로 알려져다.  또한 아데노이드는 비인강에서 완충작용을 하며, 세균이 존재하여 중이염을 유발시키는 원인이 될 수 있다. 이는 아데노이드의 균주와 중이염의 균주가 동일하게 나타나는 경우가 많아서 그 원인으로 생각되고 있지만 아직 이에 대하여는 논란이 많다. Otitis prone children이나 recurrent otitis media에서 bacterial colonization을 제거할 목적으로 시행된 아데노이드적출술도 그 효과에 대하여 다소 논란이 많다.

"아데노이드 비대증이 삼출성중이염의 원인으로 아데노이드 적출술을 시행하면 삼출성 중이염 완치되는가?"에 대하여도 아직 논란이 많다. 아데노이드절제술 후 이관기능이 호전되는 경우도 있고 때로는 이관기능이 더 나빠지는 경우도 있다. 호전되는 경우에는 외적인 이관폐색이 원인이 경우가 되겠고, 오히려 악화되는 경우는 이관의 compliance가 더욱 증가하여 일어나는 경우로 생각된다. 특히  Rosenmuller fossa에 있는 아데노이드의 조직을 제거하게 되면 더 compliant해져서 비인강의 분비물이 중이강내로 역류하게된다.

따라서 아데노이드 비대가 일부 삼출성중이염의 원인이 되거나 악화요인의 가능성이 있으므로 아데노이드적출술의 적응에 대한 기준이 필요할 것으로 생각된다.

Surgical Indications and Technical Options of T&A

연세의대 이비인후과학교실 김영호

편도와 아데노이드 질환의 치료는 과거 주로 수술적 적출에 의존해 온 것이 사실이다. 그러나, 이 방법은 세균성 병인이 보다 정확히 알려지게 되고, 편도와 아데노이드의 국소 및 전신면역에 있어서의 역할에 대한 이해가 보다 깊어짐에 따라서 재평가되는 실정이다. 적절한 항생제의 사용에도 반복적으로 재발하는 염증에 대하여 수술을 선택할 때에는, 술전에 내과적인 검사를 철저히 하여 출혈성 소인의 가족력 여부를 확인하여야 한다. 수술의 적응으로는 편도와 아데노이드의 비후로 인한 기도폐색과 수면무호흡증이 그 우선이라 할 수 있다. 또한 다른 원인을 발견할 수 없는 성장장애, cor pulmonale, 연하장애, 언어장애, 악안면 및 치아의 기형 등이 적응이 된다. 반복적인 염증이 수술의 적응이 되며 아데노이드의 경우 삼출성중이염이나 만성중이염을 가진 경우도 적응이 된다. 편도는 편도주위농양, 경부림프절의 농양을 동반하는 경우 및 다른 원인을 알 수 없는 만성적인 인두동통이나 구취도 적응이 될 수 있다. 그 외에 악성신생물을 의심하는 경우 시행될 수 있다. 아데노이드 절제술은 고식적으로 거울을 이용하여 시야를 확보한 상태에서 큐렛을 이용한 소파술이 보편적인 방법이며, 최근에는 내시경으로 시야를 지속적으로 확보한 상태에서 소파술 혹은 microdebrider 등의 기구를 이용하여 절삭하는 방법도 소개되어 있다. 한때 아데노이드의 적출에 레이저를 이용하기도 하였으나, 술후 반흔에 의한 비인강협착이 보고되면서 지금은 사용하지 않는 추세이다. 편도적출술의 방법은 다양하지만 이 모든 방법의 공통된 원칙은 편도피막하에서 조심스러운 박리와 지혈에 있다. 적출방법은 사용도구에 따라 칼, 가위 혹은 전기소작이나 레이저를 사용하는 방법이 있으며, 지혈방법은 전기소작, 화학약품을 이용한 소작, 레이저 혹은 봉합결찰 등으로 구분된다.  이들 방법 모두 각각의 장점을 가지고 있다.