음성언어의학회 심포지움

제목: vocal nodule and polyp: A progress update

좌장: 왕수건

1.vocal fold anatomy and physiology: 김영호

2.pathophysiology of vocal nodule and polyp: 김형태

3.Evaluation of vocal nodule and polyp: 홍기환

4.Surgical management: 손영익

5.Voice therapy: 표화영

Vocal fold Anatomy and Physiology

연세의대 이비인후과학교실 김영호

다양한 성대 질환의 병태생리를 이해하는 데에는 성대의 해부학적 미세구조 및 그 생리를 이해하는 것이 필수적이다.

성문은 점막으로 구성된 전방과 연골로 구성된 후방으로 이루어져 있으며, 전방은 주로 발성에 후방은 주로 호흡에 관여한다. 따라서 음성장애는 주로 성문전방의 문제에 기인하게 된다. 성대의 구조에 관한 가장 중요한 개념은 성대가 각각 다른 기계적인 특성을 가지고 있는 층구조로 이루어져 있다는 것이다. 이층은 중층편평상피세포로 이루어진 표피와 고유층 및 심부의 성대근으로 대별된다. 고유층은 라인케씨 공간으로 불리우는 천층과 주로 탄성섬유로 구성된 중간층 및 주로 교원섬유로 구성된 심층으로 구분되며 이중 천층이 발성시 가장 심하게 진동을 하게 된다. 기계적인 측면에서 이들 5개의 층을 구분해 보면, 표피와 고유층의 천층을 겊개로, 고유층의 중간층과 심층은 이행부위(성대인대)로, 성대근을 체부로 구분할 수 있다. 성대의 자유연에서 보면 탄성섬유와 교원섬유는 성대근섬유와 마찬가지로 자유연에 평행하게 주행하며, 이는 진동운동을 도와주는 역할을 하게된다. 성대점막의 혈관은 막양부성대의 전후방에서 성대로 들어오는데 역시 자유연에 평행하여 주행함으로써 진동을 유지하는데 도움을 준다. 성대의 자유연은 중층편평상피세포로 덮여있기 때문에 진동시의 마찰을 줄여줄 만한 윤활제로서의 점액질이 분비되지 못하지만, 상하부의 위중층섬모상피로부터 분비된 점액성문이 성대의 자유연에 붙어있게끔 미세융기가 존재한다. 막양부성대의 전후방 끝에는 탄성섬유와 섬유아세포가 응집된 macula flava가 존재하며 이들이 막양부성대를 전방의 갑상연골 및 후방의 피열연골 성대돌기에 단단히 부착시켜주는 역할을 한다. 성대의 표피와 고유층의 천층사이의 이행부위인 기저막영역은 발성시 상피가 분리되지 않게끔 지지해 주는 역할을 하는 곳으로서 양성성대질환에서 조직학적 변성이 일어나는 곳이며 병인이 되는 곳으로 알려져 있다. 연령에 따라서 음색의 특성이 다르듯이 성대의 구조도 어린이와 노년에 있어 각기 다르다. 어린이의 성대는 표피는 어른과 큰 차이가 없으나 고유층이 성대길이에 대하여 매우 두꺼우며, 층별구조가 확연치 않아 성대인대는 존재하지 않는다. 이러한 고유층 층별발달은 6-12세에 시작되어 15세이후에는 성인의 특성을 지니게 된다. 노년에 이르면 역시 표피는 큰 차이를 보이지 않으나, 고유층의 천층이 부종으로 인하여 점점 두꺼워진다. 탄성섬유와 교원섬유 및 검유아세포의 밀도도 점점 감소하게 되며 이러한 변화는 남자에서 더욱 두두러지게 나타난다.

Pathophysiology of vocal fold and polyp

가톨릭의대  김형태

정상성대의 구조는 고도의 진동에 적합하게 짜여져 있는 조밀구성을 하고 있으며, 성대를 이루고 있는 구조물중 진동과 파동에 관여하는 부분을 "cover"라 하고 이는 성대상피층, 기저막영역(basement membrane zone), 그리고 점막고유층의 최상층으로 구성된다. 정상성대의 상피는 상피층 바로 아래 기저막을 형성하고 있으며, 제4형교원질, laminin, heparan-sulfate proteoglycan, entactin\nidogen, fibronectin으로 구성되어 , 제4형교원질을 중심으로 서로 연결되어 중합반응이 일어나 기저세포와 고유층사이에서 세포지지와 부착에 관여한다. 지저막과 고유층의 최상층 사이는 anchoring fiber의 주된 성분인 제7형 교원질과 lamina densa의 확장, 그리고 microfibrils의 3가지 구조물로 이루어진 pars fibroreticularis라는 영역이 고유층의 최상층을 구성하는 교원질과 기저막사이를 연결시키고 있다. 기저막과 pars fibroreticularis를 포함하여 기저막영역이라 한다. 기저막영역과 고유층이 양성성대질환에서 가장 중요한 조직병리학적 변화가 일어나는 곳이며 병인이 되는 부위로 생각되어지고 있다. "cover"의 발성손상에 대한 전자현미경적 소견을 보면, 주로 성대의 기저막과 anchoring fiber에서 주로 시작되며 상피세포와 기저막을 연결하는 hemidesmosome이 파괴되고 분리되어 기저막과 상피세포의 분리가 일어나 국소적인 세포액의 침착이 일어나며 치유과정에서 완전히 기저막이 다시 생성되기 전 또다른 손상에 의해 기저막층이 복수층으로 생성되면서 두꺼운 반흔조직으로 대치되어 병변을 유도하게 되며 이는 성대결절에서 흔히 관찰된다. 발성손상에 의해 기저막과 고유층의 최상층사이를 연결하는 anchoring fiber가 손상되는 경우 그 사이에 세포액이 침착하면서 분포하는 혈관손상으로 인하여 혈관투과성이 증가하고 쉽게 확장되고 크기가 커지게 되며, 기저막 손상은 없으므로 치유과정에서 섬유화반응보다는 부종과 혈종이 일어나 고유층에 젤리주머니와 같은 병변을 만들면서 용종을 형성하게 된다. 이들 병태생리학적 변화에 의하여 병인학적으로 손상되는 부위에 따라 서로 다른 질환으로 발전되는 것을 알 수 있으며, 성대결절의 경우 수술시 반드시 병변이 있는 상피세포의 제거가 음성개선에 도움이 되며 성대용종의 경우 상피세포와 고유층에서 발생된 병변을 모두 제거해야 음성개선의 효과가 있음을 알 수가 있다

Evaluation of vocal nodule and polyp

홍기환(전북의대)

성대결절 및 용종은 Reinke's space에 발생하는 대표적인 성대점막질환이며 가장 많은 음성질환이다. 그러므로 이에 대한 음성의 평가 및 성대의 상태를 관찰하는 것이 음성치료 및 수술을 결절하는데 매우 중요한 정보를 얻을 수 있다. 여러 가지 음성검사 중 성대결절이나 용종에 대한 음성검사의 종류는 다음과 같이 분류할 수 있다.

1. Acoustic evaluation(音響 檢査)

2. Aerodynamic evaluation(空氣力學檢査)

3. Vibratory evaluation(聲帶振動檢査)

4. Psychoacoustic evaluation(聽覺心理檢査)

음향분석은 음성의 파형에 대한 지표와 음성의 스펙트럼에 관한 지표로 구분될 수 있으며 특히 음성의 규칙성에 대한 지표로서 진동의 불규칙성을 의미하는 난폭도(pertubation)와  불규칙성인 잡음의 정도들이 많이 분석된다. 공기역학 검사로는 최대발성지속시간의 측정이 가장 많이 이용되고 그 외에도 발성지수(發聲指數, quotient, PQ), 호기류율(呼氣流率, air flow rate during phonation, cc/sec), 성문하압(聲門下壓, subglottic pressure), 공기호기율(空氣呼氣率,airflow rate) 등이 있다.

성대진동검사에는 후두 스트로보경검사(laryngostroboscopy), 초고속영화법(超高速映畵法, ultra high speed photography), 성문파측정(聲門波形, glottography) 및 카이모그라피(kymography) 등이 있다. 현재 스트로보경 검사가 가장 많이 사용되어지며 주기성(週期性성, period regularity), 대칭성(對稱性, symmetry), 성문폐쇄(聲門閉鎖, glottic closure), 점막파형(粘膜波形, mucosal wave), 무진동부위(無振動部位, nonvibrating portion) 등이 관찰될 수 있다. 성문파측정법에는 전기성문파측정법(electroglottography, EGG)과 광(光)성문파측정법(photoglottography, PGG)이 있으며 전기성문파측정으로부터 얻을 수 있는 지표들로는 크게 성문개대율(聲門開帶率, open quoient, OQ), 성문폐쇄율(聲門閉鎖率, closed quotient, CQ), 성문접촉속도율(聲門接觸速度率, speed quotient of glottal contact, SQ) 및 성문접촉속도지수(聲門接觸速度指數, speed index of glottal contact, SI) 등이 있다.

음성의 질을 청각적으로 평가하기 위해서는 척도가 필요하다. 그러나 청각은 본래 주관적인 것이므로 음향분석에 의한 검사의 경우와 비교해서 척도의 결정은 대단히 어렵다. 따라서 이것에 관해서는 여러 이견이 있으나 현재 음성의 종합적인 이상도(異償度) 혹은 애성도를 나타내는 것으로는 GRBAS 척도를 쓴다. 이 척도는 일본 음성언어의학회 발성기능 검사법 위원회의 청각 심리적 검사 소위원회에서 음성의 이상을 청각적으로 표기한 것으로  조조성(粗造性, rough, R), 기식성(氣息性, breathy, B), 노력성(努力性, strained, S), 무력성(無力性, asthenic, A)을 의미하며 각각 그 정도를 0, 1, 2, 3, 의 4단계로 평가한다.

Surgical Management of Vocal Nodule and Polyp

Young-Ik Son

Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery,

Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

The primary goal of surgical management of vocal nodule and polyp is to restore and improve the vocal function and voice quality. To achieve this goal, the following components should be considered: the accuracy of diagnosis, surgical judgment and precision, and patient's compliance with proper care.

Preoperatively behavioral and medical interventions should be maximized to identify and modify the abusive voice behaviors caused by compensatory hyperfunction. At least a brief period of voice therapy should be given even if the therapy cannot cure a lesion. Vocal hygiene, avoidance of vocal misuse, and resolution of voice abuse should be emphasized.

In surgical management, adequate exposure, careful tissue handling, hemostasis, preservation of normal tissues, and primary healing are necessary to preserve vocal fold function.

For adequate exposure, patient should be placed in the supine position with the neck flexed on the chest and the head extended at the atlanto-occipital joint. And external counter pressure and internal laryngeal distension should be applied.

Understanding the importance of the superficial layers of the lamina propria (SLLP) has increased the use of more limited medial microflap approaches over the classic lateral flap approach to minimize tissue damage and the risk of postoperative scarring. The key concept is not only to spare the vocal ligament, but also to avoid disrupting uninvolved SLLP. Damaged SLLP usually regenerates poorly and stiffness will result from re-epithelialization over deficient tissue.

In conclusion, one must restore the normal glottic configuration, preserve the overlying normal mucosa, spare the vocal ligaments and avoid disrupting uninvolved SLLP to achieve good postoperative outcomes.

Vocal Nodule and polyp: A progress update

- Voice Therapy -

연세의료원 이비인후과 음성언어치료실

표 화 영

성대 결절(vocal nodule)과 성대 용종(vocal polyp)은 해부생리학적 형태나 발생의 급·만성 여부가 서로 다르기는 하나, 음성 과다사용이 주된 원인이라는 데 있어서는 그 맥락을 같이 하고 있다. 따라서, 음성치료의 대원칙 중 하나가 원인 및 증세에 대한 치료라고 할 때, 이 두 질환에 대한 음성치료 방법은 일치되는 바가 많을 수밖에 없으며, 실제로도 그 기법상에 있어서도 별다른 차이를 두지 않는다.

성대 결절 및 용종 환자에 대한 음성 치료는 크게 수술 전 치료와 수술 후 치료로 나눌 수 있다. 수술 전 치료는 다시, 수술 예정 환자에 대한 교육과 단독 치료방법으로서의 음성치료로 나뉠 수 있고, 수술 후 치료는 수술 후 재발 방지 교육과 수술 후 잔여문제 치료로 나뉘어질 수 있다.

수술 전 치료 중 수술 예정 환자에 대한 교육은 수술을 받기로 한 환자를 대상으로 수술 후 지켜야 할 음성위생 사항에 대해 전달하는 것으로서 음성위생 준수 사항을 어느 정도로 언제까지 지켜야 할지에 대해 설명해 주도록 한다.

단독 치료방법으로서의 음성치료는 수술에 우선하여 음성치료를 시행하는 경우를 말하며 이로써 치료가 끝날 수도 있고 치료 동안 혹은 후에 추가적인 조처가 필요할 수도 있다. 이러한 경우의 음성치료는 음성 사용의 양적인 측면과 질적인 측면의 개선에 목표를 두며, 양적인 측면의 개선은 음성 사용량을 줄이도록 하는 데, 질적인 측면의 개선은 성대에 부담을 주지 않는 발성방법을 익히도록 하는 데 세부목표를 두고 있다. 음성 사용량을 줄이도록 하는 접근법은 음성위생 사항을 전달하고 준수 여부를 매회 점검하는 방식으로 진행된다. 성대에 부담을 주지 않는 발성 방법은 천천히, 부드럽게, 입을 충분히 벌려주면서 말하는 방법이다. 이를 일상생활에서도 익숙하게 사용할 수 있게 하기 위해 저작 접근법, 하품-한숨 접근법, 호흡 훈련, 근육 이완훈련, 액센트 기법 등을 단계별로 진행한다.

수술 후 치료 중 수술 후 재발방지 교육은 요약하자면 위에서 언급한 단독치료로서의 음성치료를 단기간동안 실시하는 것을 말한다. 치료를 위한 것이 아니므로 방법을 익히도록 한다기 보다는 전달하는 데 목표를 두며 그 기간 자체도 1개월 이내로 짧게 할애된다. 수술 후 잔여문제를 해결하기 위한 치료는 수술 직후 환자가 성대 관리를 제대로 해주지 못함으로써, 남아있는 음성 문제가 있거나 혹은 부가적인 새로운 문제가 생겼을 때 이를 해결하기 위해 실시된다. 문제가 무엇인가에 따라 접근방법이 다르기는 하나 기본적으로는 단독 치료로서의 음성치료 방법과 대동소이하다.