Deep plane facelift의 핵심은 mid cheek과 malar region의 해부학적 개선에 있다. Cheek mass는 나이가 들면 처져 아래쪽에서 nasolabial fold가 깊어지며 lid cheek interface와 nasojugal groove에 초승달 모양의 hollowness가 생기고 cheek 돌출이 소실되어 푹 꺼지고 지쳐보이는 외양을 만든다. 얼굴중간의 노화에서 또 다른 특징은 buccal fat pad이다. 젊었을 때는 이 buccal fat pad 덕분에 뺨이 충만하지만, 나이가 들면서 크기가 상대적으로 줄어든다. 이 fat pad는 4개의 구성요소가 있으며 그 중 buccal이 가장 크다. Masseter의 외측 면에는 이 parotid masseteric fascia가 있는데 deep plane technique에서 핵심구조이다. 이 fascia layer는 그 위의 SMAS와 그 아래 안면신경의 가지들 사이에 위치한다. Midface에서 또 다른 주요 부위는 nasolabial fold이다. 이 nasolabial fold는 위쪽의 지방질 뺨과 아래쪽의 윗입술 사이에서 진짜 해부학적 경계를 이룬다. Midface의 조직들이 나이가 들면서 하수되면 nasolabial fold는 깊어지고 환자에게 더 큰 근심거리가 된다. 얼굴의 아래쪽 면은 jowling과 submental fat가 대부분을 차지한다. Jowling은 mandibular line을 따라 연관된 지방과 피부와 더불어 목과 얼굴에서 platysma muscle이 쳐지기 때문에 발생한다. Deep plane facelift를 시술하는 동안, temporal branch와 marginal mandibular branch는 각각 연결성 결합이 없으므로 주의를 기울여야 한다. 위험지대는 zygomatic arch의 위쪽 부위로 auricle의 superior attachment에서 약 2cm 전방 bony orbital rim의 2cm 후방이다. 이 부분에서 신경은 zygoma의 바로 위로 지나간다. 안면거상술에서 가장 흔히 손상되는 신경은 greater auricular nerve이다. 이 신경은 bony auditory canal의 약 6.5cm 아래쪽에 위치한다. 수술 전 철저한 병력과 이학적 검사가 필요하다. 수술 과거력, 병력, 투약, 흡연 및 알코올 섭취를 파악한다. 특히, 아스피린 및 비스테로이드 소염제 투약, 고혈압, 흡연력 등을 철저히 검토하고 환자에게 설명해 주어야 한다. 다음으로 피부의 특징을 평가한다. 햇빛으로 인한 손상, 흡연력, Fitzpatrick type뿐 아니라 여러가지 피부 특성들을 술 전 상담과정에서 평가해야 한다. 햇빛으로 인한 손상이 중등 정도인 흰 피부가 대개 가장 잘 치유되며, 반면 짙은 피부색 유형은 시술의 입장에서 더 많은 주의가 필요하다. 대부분 deep plane facelift는 전신 마취 하에 시행하며 browlift, blepharoplasty, fat graft 등과 병행하기도 한다. Submental crease의 하방에 2-3cm 길이의 절개를 가한 후 plastysma 근육의 전방과 후방에 존재하는 지방에 대한 흡입(submental liposuction) 및 직접 절제를 시행한다. 양측의 Platysma를 중앙으로 당긴 후 platysm의 내측면을 봉합하여 platysmaplasty를 시행한다. 절개는 구렛나루 두발의 하방을 따라 전방절개를 시행한다. Posttragal fashion으로 preauricular crease를 따라 preauricular incision을 가한다. Conchal bowl의 후방면 약간 위에 외이도의 상부레벨까지 postauricular incision을 가하고 hairline을 따라 뒤쪽으로 연장한다. 절개가 끝나면 피부를 들어올리는데 처음에는 10번 메스로 시작하다가 예리하고 가는 가는 facelift scissor를 이용하여 모낭아래 진피하 박리를 시행한다. Sternocleidomastoid 근육구조 위에서 박리 할 때 fascia가 아주 단단히 붙어있어 주의하지 않으면 great auricular nerve가 손상될 수 있다. 절개선절개부터 5-6cm정도 진피하 거상을 시행한 후에 이 지점에서 박리가 깊어지면서 deep plane을 들어 올린다. Mandible angle의 약간 위쪽 2-3cm 전방에서 deep plane 박리를 시행한다. Mandible angle과 malar eminence 사이를 잇는 선이 경로가 된다. Retractor를 이용하여 SMAS를 최대한 팽팽하게 당긴 상태에서 반대쪽으로 견인을 하고 10번 메스를 이용해서 절개를 가하면 SMAS는 위로 들어올려지면서 masseteric fascia는 바닥에 가라앉으면서 deep plane이 넓게 보인다. 가위를 세로로 벌리고 손가락을 넣어서 이 plane을 넓힌다. Zygomatic major muslce은 반드시 확인해야 한다. Zygomaticus를 유리시키면 시술의가 전방에서 midface의 연조직을 유리시킬 때 기준점이 되면 근육심층에 있는 안면신경가지를 보호할 수 있다. 들어올린 후에는 buccal fat pad를 처리한다. 박리가 끝나면 SMAS layer를 후방 및 상방으로 당겨 mastoid process periosteum과 deep temporalis fascia에 고정봉합을 한다. 다음으로 skin flap을 다듬고 알맞은 위치에 봉합한다. 피부에 긴장이 가지 않도록 여분의 피부를 절제한다. 귀 뒤쪽의 피부를 절제할 때 hair line에 계단이 지지 않도록 하고 lobule에 긴장이 과도하게 걸리면 뾰족귀(satyr’s ear)가 될 수 있으므로 주의한다. 봉합이 끝나면 압박드레싱을 시행한다.