두경부 수술 고령 환자분들은 높은 흡연률과 음주력 때문에 만성적인 comorbid conditions 을 기본적으로 가지고 있다. 결과적으로 수술 후 cardiopulmonary 합병증이 발생할 확률이 높고, 수술 결과에 영향을 끼칠 수 있고 free flap 생존에도 큰 영향을 줄 수 있다. Age-related vital organ system changes 심박출량은 30세 이후 해마다 1%씩 감소하며, 심초음파 검사 시 대부분 diastolic dysfunction 소견을 보이게 된다. 또한 cardiac reserve가 감소 하여 약제 투여 시 과도한 혈압 감소 등을 보인다. PaO2는 20세 이후 해마 다 0.5 mmHg씩 감소하며, 근력 감소로 인하여 기침 능력 감소, maximal breathing capacity도 감소한다. 신기능은 Cr clearance가 20세 이후 1 ml/min/year씩 감소하고, muscle mass가 감소하여 혈중 Cr는 정성 소견을 보인다. sodium 조절, 농측 능력, diluting capacity등이 감소하여 수술 후 급성신부전 가능성이 높다고 할 수 있다. 간 기능은 간 혈류 감소와 함께 간 mass로 감소, 간 기능의 감소를 초래한다. 이로 인하여 Drug clearance 로 손상 받는다. Risk factors 가장 큰 문제는 흡연과 음주이다. 심장에 대한 risk factor로는 congestive heart failure가 가장 중요한 예측 인자로 수술 전에 적극적으로 치료를 해 야 하며, COPD, 음주력, 고령 나이 등을 들수 있다. 관상 동맥 질환, 부정 맥, 판막 질환 등의 질환 있을지 순환기 내과 의뢰 및 치료, 마지막으로 cardiac medication 지속유지 해야 한다. 호흡기에 대한 risk factor로는 미국마취과학회등급 중증도, COPD, 고령을 들 수 있다. Cardiac complication에는 heart failure가, pulmonary complication에는 폐렴이 가 장 흔한데 대부분 수술 후 1-3일 안에 발생하기에 수술 후 1-2일은 중환자 실에서 적극적인 치료가 필요하다. 중환자실에서 진통제, 진정제, 근이완제의 사용 고령 환자에서 agitation, delirium은 24시간이상 중환자실에 체류하는 겨 우 환자의 50-70%에서 발생하며 주요 원인은 통증, 섬망, 불안, 수면 부족 등이며 이는 단기적으로 환자-인공호흡기 불일치, 산소소모량 증가, 자가 상해 들을 초래하며 장기 합병증으로는 만성 불안 장애, 외상 후 스트레스 증후군과 연관이 있다. 따라서 중환자의 안전과 편안함을 제공하는 것은 매 우 중요하다. 이를 위해서는 진정과 통증의 goal/target을 정하고 정량적 평가 지침을 사용하며 올바른 약제의 선택과 조합, 매일 진정과 통증의 재 평가가 이루어져야 한다. 응급중환자 두경부 수술 고령 환자에서 드물지만 항상 염두에 두고 golden time안에 다 학제적 진료를 고려해야 하는 경우는 다음과 같다. 급성 심근 경색, 급성 호흡 곤란, 급성 출혈, 패혈증 쇽, stroke 등의 예를 들 수 있는데 응급이 되기 전에 detect이 중요하며, 고령으로 인해 상태 악화 시 비가역적인 경 우가 많다. 그리고, 비가역적인 중대한 합병증 발생시 보호자와 치료 범위 등에 대해 진지한 상의 및 토론이 필요하다. 패혈증의 진단과 치료 지침 중증 패혈증과 패혈성 쇼크는 그 발생 빈도가 매해 증가하고 있으며, 비교 적 높은 사망률을 보이는 질환이다. 1992년 ACCP/SCCM Consensus Conference에서 전신염증반응 (Systemic inflammatory response syndrome: SIRS)을 발열 및 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가로 개념을 정리하고, SIRS가 감염으로 인해 발생한 경우를 패혈증으로 정의하였다. 또한 중증 패혈증은 적어도 하나 이상의 급성 장기 부전(저혈압 및 저산소 증, 핍뇨, 대사성산증, 혈소판 감소, 의식장애)이 동반된 패혈증으로 정의 하였고, 패혈성 쇼크는 중증 패혈증에 저혈압이 동반된 상태(수액요법으로 혈압이 정상화되지 않는 경우)로 정의하였다. 1.초기 수액처치에도 불구하고 저혈압 또는 혈중 젖산농도가 4 mmol/L 이상 이면 패혈성 쇼크로 판단하여 중환자실 입실 여부와 상관 없이 바로 초기 치료를 시작해야 한다. 처음 6시간 동안 초기 치료의 목표는 다음과 같다. ① 중심정맥압(central venous pressure: CVP): 8−12 mmHg. 단, 기계환기, 심실 유순도 감소: 12−15 mmHg ② 평균동맥압(mean arterial pressure) ≥ 65 mmHg ③ 시간당 소변량 ≥ 0.5 ml/kg/hr ④ 중심정맥산소포화도(ScvO2)≥ 70%, 또는 혼합정맥혈 산소포화도 (mixed venous oxygen saturation, SvO 2 ) ≥ 65% 2. 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크를 인지하고 가능한 조속히 항생제 정주를 시행해야 한다. 적절한 항생제를 신속하게 투여하는 것이 환자의 생존률과 밀접한 연관이 있다. 그러므로 배양 검체를 항생제 투여 전에 얻기 위해 투 약을 너무 늦춰서는 안 된다. 가능하다면 첫 1시간 이내에 항생제를 정주한 다. 가능성 높은 원인균에 효과적인 하나 이상의 광범위 항생제를 사용하 고, 비용 감소, 내성 억제, 독성 예방 등을 위해 항생제 효과를 매일 평가 하여야 한다. 3. Source control 감염 부위를 최대한 빨리 진단해야 하며 가능하다면 6시간 이내에 찾아내 는 것이 바람직하다. 초기 처치 이후 조속히 외과적 배액과 괴사조직 제거 등 감염원을 치료하는 것이 추천되며, 특히 12시간 이내 시행할 것을 권고 한다. 단 이런 감염원 치료가 환자의 생리적 이상을 초래하는 것은 지양해 야 하며, 중심정맥관등 도관이 감염되었을 것을 판단될 경우 지체 없이 제 거해야 한다. 4. Fluid therapy 2008년 진료지침에서는 정질액과 교질액을 수액 치 료 목적으로 같이 추천하였으나, 2013년 지침에서는 정질액만을 추천하 고 있다. 특히 분자량 200 Da 이상이면서 치환률 0.4를 넘는 hydroxyethy starch 용액을 사용하지 않도록 권고하고 있으며, 최초 수액 치료에 알부 민 용액을 쓸 수 있다고 제안하고 있다. 5. Vasopressors MAP 65mmHg를 목표로 승압제를 사용한다. 2008년 지침에서는 norepinephrine과 dopamine을 중심 정맥관으로 투여할 것을 권장하였으나 2013년 지침에서는 norepinephrine 만을 1차 승압제로 추천한다. norepinephrine 의 효과가 만족스럽지 못할 때, epinephrine을 추가 혹은 대체 하는 것이 가능하며, norepinephrine과 vasopressin 0.03 u/min을 병 용하는 것은 norepinephrine 단독으로 고용량 사용하는 것과 같은 효과를 보인다. dopamine은 부정맥 위험성이 매우 적으면서 심박출량이 낮은 환자 에서 norepinephrine 의 대체 약물로 고려해 볼 수 있다. 승압제가 필요한 환자는 동맥관을 삽입하는 것을 권장한다. Referernces 1.Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2013. Critical Care Medicine 2.Dirk R. Buitelaar, Alfons J. M. Balm, Ninja Antonini, Harm van Tinteren, Johannes M. Huitink, Head Neck 28: 595–602, 2006 3.Alvaro Sanabria, Andre´ L. Carvalho, Rosana L. Melo, Jose´ Magrin, Mauro K. Ikeda, Jose´ G. Vartanian, Luiz P. Kowalski. Head Neck 30: 170–177, 2008 4.Astrid L Kruse, Marius Bredell, Heinz T Luebbers, Klaus W Gratz. Head & Neck Oncology 2010, 2:25