Attic cholesteatoma(primary acquired cholesteatoma)는 acquired cholesteatoma 중 가장 높은 비율을 차지하는 질환으로 Prussak's space를 중심으로 발병하여 scutum을 erosion 시키고 후방으로는 보통 incus body의 lateral side를 통하여 mastoid aditus와 antrum으로, 전방으로는 anterior epitympanic recess와 protympanum으로, 하방으로는 pouch of von TrÖltsch를 통하여 mesotympanum 특히 facial recess와 tympanic sinus로 진행하며, 이러한 과정에서 이소골들의 파괴가 동반된다. 진찰 소견과 측두골 CT를 통하여 진단은 어렵지 않으나 병소의 완전한 제거, 재발 방지, 이소골 재건 등을 위한 수술식들은 매우 다양한데 이는 각 술자들이 이 질환에 대하여 나름대로의 지식과 경험을 가지고 있어야 함을 의미한다고 하겠다. Attic retraction pocket의 경우 cholesteatoma의 전구 질환일 수도 있으나 pocket의 내측면이 잘 관찰되고 깨끗한 상태를 유지하고 있다면 추적관찰로 충분하며, 만약 desquamation이 축적되고 지속적인 inflammation이나 retraction의 진행이 있다면 수술을 고려하게 된다. Attic cholesteatoma의 수술은 술자에 따라 수많은 변형식들이 발표되어 왔는데 병변이 오직 attic에만 국한되고 mastoid 및 mesotympanum이 건전하여 atticotomy 및 scutumplasty 만으로 해결하는 경우를 제외하면 mastoidectomy가 필요하게 되는데 크게 canal wall up 및 canal wall down mastoidectomy로 나누어질 수 있으며 이 중 어떤 한 수술식만 옳다고 주장하는 것은 비합리적으로, 환자의 상태에 따라 수술식을 결정하게 된다. 이 때 질환의 위치와 정도, 이소골과 고막의 상태, 유양동의 크기와 함기화 정도, 유양동 및 중이 점막의 보존 상태, complication의 유무, 이관 기능, 반대측 귀의 상태, 나이, follow-up care의 용이성 등을 고려하게 된다. Canal wall up mastoidectomy의 경우 외이와 중이의 physiologic condition을 유지할 수 있는 장점이 있으나 시야나 수술기구의 접근 각도가 제한되어 진주종의 완전한 제거가 어려울 수 있어 병소의 잔존 가능성이 더 높고 이관의 기능이 나쁠 경우 재발의 가능성 또한 더 높다. 이 술식의 경우 anterior로 충분한 epitympanectomy를 통하여 anterior epitympanum 까지 시야를 확보하여야 하며 이소골의 내측으로 진주종이 위치할 경우 malleus head와 incus를 제거할 필요가 있다. 수술 중 mastoid cavity와 중이 사이의 passage가 잘 유지됨을 확인하여야 한다. Scutum의 재건은 반드시 필요하며 conchal 또는 tragal cartilage, cortical 또는 cancellous bone plate 또는 chip, bone paste 등을 술자의 경험에 따라 사용하게 된다. Canal wall down mastoidectomy의 경우 충분한 수술 시야를 확보하여 병변의 제거에 유리하고 잔존 또는 재발의 가능성도 낮으나 술 후 cavity problem을 줄이기 위한 다양한 technique이 필요하다. mastoid cortex의 saucerization을 통하여 cavity의 크기를 줄이고 mastoid air cell을 완전히 제거하며 facial ridge를 충분히 낮추고 meatoplasty를 적절히 시행한다는 원칙들은 매우 중요하나 cholesteatoma의 경우 대부분 sclerotic mastoid를 가지고 있는데 이 sclerotic portion을 과도하게 드릴링하여 cavity를 크게 만들지 말아야 한다. Cavity가 과도하게 큰 경우 mastoid obliteration을 시행하게 되는데 주로 musculoperiosteal flap(inferiorly, superiorly 또는 posteriorly based)이 많이 사용되며 bone paste, cartilage block 등을 함께 사용하기도 한다. 최근에는 hydroxyapatite 같은 alloplastic material이 소개되고 있다. Ossicle이 intact할 때 canal wall up mastoidectomy의 경우 ossiculoplasty가 필요 없는 장점이 있으나 이 경우에도 mesotympanum과 attic 또는 mastoid와의 passage block이 의심될 경우 incus body와 malleus head를 제거하고 ossiculoplasty를 시행하는 것을 고려하여야 한다. Canal wall down mastoidectomy의 경우 incus body나 malleus head가 남아 있을 때 이를 제거하고 ossiculoplasty를 시행한다. Stapes superstructure의 존재 여부가 술 후 청력에 가장 큰 영향을 미치고, resonance frequency의 차이는 있으나 같은 술식의 경우 canal wall up과 canal wall down mastoidectomy 사이에 술 후 청력은 큰 차이를 보이지 않는다. 술 후 residual 또는 recurrent cholesteatoma의 비율은 그 수치가 다양하게 보고되고 있는데 이는 각 술자의 능력과 경험의 차이라고 보여지나, canal wall up mastoidectomy가 canal wall down mastoidectomy에 비하여 그 비율이 높음이 일관성 있게 나타나고 있다(대개 각각 30% vs 10% 전후). 또한 canal wall up mastoidectomy의 경우 재발의 발견이 보다 늦고 어려워 routine한 2nd look operation을 주장하는 의견도 있다. 재발 후 수술시 mastoid와 중이의 점막이 건전하고 aeration이 잘 유지되고 있다면 반드시 canal wall down mastoidectomy로 전환할 필요는 없다. Canal wall down mastoidectomy의 경우 재발의 발견이 용이하고 tympanic sinus의 잔존 병변에 의한 경우가 많다. 결론적으로 attic cholesteatoma는 진단시 병변의 정도와 중이 및 유양동의 상태가 다양하므로 각 상황에 맞는 적절한 수술식을 결정하여 시행하여야 하며 따라서 이에 대한 지식과 경험을 축적하는 것이 매우 중요하다고 하겠다.