1. 서론 수술 전, 후의 식도 이식편의 성공적인 관리를 위해서는 수술 전 준비 과정부터 수술 및 수술 후의 환자의 관리, 합병증의 예방 및 치료가 통합적으로 수행되어야 한다. 수술 전 준비 과정으로는 병력 청취와 이학적 검사 등을 통하여 환자의 위험 인자를 파악하여야 하며, 식도 병변의 위치와 진행 정도 등과 환자의 전신 상태 및 동반 질환 등을 파악하여야 한다. 수술 방법의 결정은 앞에서 기술한 항목들을 종합적으로 고려하며, 식도 및 인, 후두의 절제 범위, 식도 대용 이식편의 종류, 수술 접근 방법, 식도 문합 부위의 위치 및 문합 방법 등을 종합적으로 고려하여 결정한다. Preoperative preparation은 이전 강의에서 언급하므로 여기서는 기술하지 않으며, 수술 전, 후 이식편의 관리를 중심으로 기술하고자 한다. 2. Perioperative evaluation of conduit A. General care 수술 전 영양 공급을 충분히 하며, 탈수가 되지 않도록 주의한다. 마취는 balanced anesthesia 또는 Total intravenous anesthesia (TIVA)를 시행하는 것을 권장하며, 숙련된 마취과 의사가 필요로 하다. 흉부 절개를 할 경우 가능하다면 마취 유도 전에 Epidural analgesia를 시행한다. 수술 중 조직에 효과적인 관류를 위해서는 저혈압, 저체온증, 저산소증 등을 방지해야 하며, 가능한 승압제는 사용하지 않는 것이 좋다. B. 위이식편 (Gastric conduit) 위는 식도 대용으로 가장 많이 사용되는 장기이며, 인두까지 충분한 길이가 나오므로 인두 및 식도의 전절제를 시행할 경우 식도 대용물로 우선 고려 대상인 장기이다. 위 기능에 대한 평가는 병력 청취를 통해 위궤양, 위에 방사선 조사나 수술의 병력이 있는지 확인해야 하며, 위식도 내시경을 통해서 위의 병변에 대한 평가를 시행해야 한다. 위도관의 혈액 공급은 Right gastroepiploic artery가 하부 60%를 담당하며, 그 외 부위는 Lt. gastroepiploic artery의 역행성 혈류와 dense mucosal and submucosal network에 의해 이루어진다. 그러므로, 이식편 조성 시 feeding artery 손상이 없이 해야 하며, 위의 Submucosal vascular plexus의 손상이 없도록 조심해서 다루어야 한다. 위도관의 Tension이나 kinking, torsion되지 않도록 조심해서 목으로 이동시켜야 하며, 수술 중 위의 관류 상태를 확인한다. Substernal route로 위도관을 통관시킬 경우 left sternoclavicular joint and 1st rib 절제를 고려해야 하며, Posterior mediastinal Route로 통과 시킬 경우 Graft pedicle이 눌리지 않도록 esophageal hiatius의 크기를 고려해야 한다. C. 대장이식편 (Colon conduit) 대장은 길이가 충분하여, 양성질환에 의한 식도 병변에서 인두 및 식도의 전절제를 시행할 경우나 위이식편의 괴사에 의한 재수술 시 주로 사용된다. 대장 기능에 대한 평가는 병력 청취를 통해 이전 복부 수술 여부, 대장게실, 대장 용종 또는 대장암의 병력 등을 파악하여야 한다. Barium 대장조영술이나 대장내시경을 통해 대장의 병변에 대한 평가를 시행해야 하며, 대장의 혈관 공급은 매우 다양하므로 복부 혈관조영술(SMA & IMA angiography)을 시행하여서 혈관 변이 여부를 파악하여야 한다. 대장은 혈관의 변이가 많고, marginal artery의 discontinuity가 있으므로, 수술 중에는 이식편으로 사용할 대장 전체에 걸쳐서 marginal artery의 박동을 잘 관찰해야 하며, 대장의 색 변화에 대해서도 관찰해야 한다. 혈관의 절제 전에 절제할 혈관을 Bulldog clamp로 일시적으로 결찰하여 collateral circulation이 양호한지를 확인한 후 절제한다. 대장의 길이를 잘 맞추어서 너무 짧아서 tension이 있거나, 너무 길어 redundancy하지않게 한다. Mesocolon을 봉합하여 internal hernia를 방지하여야 하나, 이식편의 vascular pedicle이 눌리지 않도록 주의해야 한다. D. 공장이식편 (Jenunal flap) 공장은 Jejunal free flap으로 식도의 일부분 대용으로 주로 사용되나, Supercharged jejunal flap을 이용하여 인두 및 식도의 전절제를 시행할 경우 식도 대용물로 사용되기도 한다. 공장의 일차성 병변이 거의 없고, 수술 전 Bowel preparation의 전처치가 필요 없으며, 식도와 크기가 비슷하다는 장점이 있다. 수술 중에는 mesentery를 박리 후 Jejunal artery와 vein을 temporary clamp하여 collateral circulation을 확인한 후 절제를 시행하며, 공장이식편의 길이를 잘 맞추어서 너무 길 경우에는 redundant loop를 절제하고 연결한다. Mesentery를 봉합하여 internal hernia를 방지한다. 경부문합부의 공장이식편의 일부를 피부 밖에 위치시켜 공장이식편의 관류 상태를 관찰할 수도 있고, Doppler를 이용하여 혈액 흐름을 확인하기도 한다. E. 근피판 (Myofacsiocutaneous free flap) 주로 요골부전박유리피판(radial forearm free flap)이나 Tubed anterolateral thigh free flap, lateral thigh flap 등이 사용된다. 요골부전박유리피판(radial forearm free flap)은 Allen’s test 상 이상이 없을 경우 사용 가능하며, Tubed anterolateral thigh free flap는 허벅지 외측에 saddle bag 지방이 없는 경우 사용 가능하다. 요골부전박유리피판(radial forearm free flap)의 경우 대부분 Donor 부위에 피부이식을 해야 하나, Anterolateral thigh free flap의 경우 8-9cm 이하의 defect는 일차봉합이 가능하다. 3. Postoperative management of conduit A. Patient management in ICU 환자는 보통 기관삽관이 된 상태로 중환자실로 이송되며, 이송 후 다음 날 아침까지 인공호흡기 치료를 받는다. 심폐이상이 없는 경우 다음 날 아침에 인공호흡기 이탈 및 기관삽관을 제거한다. 수액 공급은 첫 24시간은 Crystalloid로 시간당 150cc이상 공급하며, 24시간 이후에는 5% dextrose/half normal saline를 유지용량으로 공급한다. 저혈압과 저산소증을 방지하여 이식편의 관류를 좋게 유지해야 하며, 이식편의 팽창을 방지하기 위해 금식 및 비위관(Nasogastric tube) 배액을 시행한다. 급식공장조루(Feeding jejunosotmy)가 있을 경우 수술 3일째부터 수액 공급을 시작으로 장관식이를 진행한다. 자유이식편을 이용한 식도재건술을 시행한 경우에는 매시간 Doppler signal과 capillary refill, needle prick test를 시행하여 이식편의 관류를 확인하고, 매일 fiberoptic nasopharynogoscopy를 시행하여 인두 및 식도 내강을 관찰한다. B. Patient management in Ward 가능하면 조기 운동을 격려하고, chest physiotherapy를 시행하여 객담 배출을 용이하게 하여 폐허탈 및 폐렴을 예방해야 한다. 항생제는 72시간 유지한 후 중단한다. 수술 7일째 식도조영술을 시행하여 문합부위 및 이식편의 이상 소견 등을 확인한 후 이상이 없을 경우 비위관을 제거하고, 경구식이를 진행한다. 우선 물만 먹게 한 후 이상이 없는 경우 점진적으로 유동식을 먹게 한다. 자유이식편을 이용한 식도재건술을 시행한 경우에는 경구 식이 진행은 10일째 진행하며, 문합부위 주변으로 이전에 방사선 치료를 받은 병력이 있을 경우는 14일째 진행한다. C. Complication care 조기 합병증으로는 수술 후 저혈압, 통증, 호흡부전(폐허탈, 폐렴, ARDS), 성대 마비, 섬망, 문합부 누출이나 이식편의 괴사 등이 생길 수 있다. 문합부의 누출 정도에 따라 이식편 괴사까지 4단계로 나누어서 치료를 진행한다 (Table 1). 만기 합병증으로는 문합부 협착, 식도기관지루, 인두피부루 (Pharyngocutanesous fistula), 역류, 궤양, Dumping 증후군, Redundancy of the colon graft 등이 있다. 문합부 협착은 점진적인 연하곤란으로 나타나며, 반복적인 Bougie 나 내시경적 풍선확장술을 시행한다. 식도기관지루는 0.04-3%로 드물지만 매우 치명적일 수 있고, 수술 초기에는 주로 문합부의 누출에 의해 발생한다. 치료는 식도기관누의 위치, 크기, 환자 증상의 정도에 따라 결정하며, 크기가 작은 경우 내시경적 치료를 시도해 볼 수 있다. 수술적 교정은 식도기관누의 절제, 식도와 기관지의 복원 및 식도와 기관 사이에 늑간 근육이나 심막 등의 생조직을 위치시켜서 재발을 방지한다. 4. 결론 성공적인 인후식도재건술(Pharyngo-esophageal reconstruction)을 위해서는 수술 전 준비 과정부터 수술, 수술 후 환자의 관리, 합병증의 예방 및 치료가 통합적으로 수행되어야 한다. 환자의 위험인자들을 조기에 인지하고, 수술 중 이식편 조작 시 주의를 기울여서 식도 이식편의 손상이 없게 해야 하며, 수술 후 환자를 치밀하게 관리하고 합병증의 예방 및 조기치료가 이루어져야 좋은 성적을 기대할 수 있다.