그림 1. Rhinoplasty용 rongeur.

또한, 2-3mm osteotome를 이용하여 bone work를 할 수 있다. Double guarded osteotome이나 guard없는 2mm osteotome을 사용하게 된다. Osteotome을 이용하여 bone에 첫번째, 두번째 bone cut을 해서 strip을 만들고 제거하게 된다. 세계적인 대가인 Dr. Toriumi는 이 방식이 기술적으로 좀 어렵긴 하지만 본인은 첫 20 케이스를 이렇게 시행했다고 한다.

Tastan-Çakir’s saw라는 기구는 radix부위에서 transverse osteotomy할 때 사용하게 된다. Flap을 wide dissection하고 radix 부위에서 이 기구를 넣고 좌우로 rolling하듯이 sawing한다. 이때 radix에 midline suture line이 있기 때문에 주의하라고 되어있다.

그림 2. Tastan-Çakir’s saw.

Piezotome은 초음파로 bone에만 작동하여 선택적으로 osteotomy를 시행하는 기구이다. Lateral osteotomy를 시행할 때 flap안쪽에서 보면서 bone cut을 실제로 보면서 시행하고, transverse 때는 꺾인 tip을 사용해서 flap안쪽에서 시행하거나 아니면 아예 percutaneous incision을 넣고 시행할 수도 있다. Piezotome으로 percutaneous osteotomy를 시행할 때는 skin burn을 피하기 위해 skin을 조금 들어주면서 차가운 물을 충분히 분사해가면서 시행해야 한다.

비중격연골의 제거 술식

절골술로 골부를 낮추고 비중격 연골부위를 절제해서 천장인 비배부를 보존하면서 낮추게 되는데 문헌상 저자마다 다양한 방법이 있다.

우선, high septal strip 제거 방법은 비중격의 상부를 일부 절제하여 해당 부분만큼 매부리에 해당하는 비배를 낮추고 남는 비중격연골을 채취하게 된다. 코가 작아 채취할 수 있는 비중격 연골이 한정된 동양인에서 유용한 술식이다. 한편, Low septal strip 제거 방법은 maxillary crest에서 비중격연골을 완전히 분리해 낸 후에 비중격연골의 아래부분 일부를 제거해서 비배부를 낮추는 방식이다. 이때 너무 과하게 제거하면 오히려 supratip 부위가 너무 낮아져서 말안장코 변형 (saddle nose deformity)가 초래될 수 있기 때문에 주의해야 한다. Cottle법은 비중격 연골 전체에서 Z모양으로 일부를 절제한 후에 앞쪽, 아래쪽(anteroinferior) 방향으로 회전시키는 방법이다.

최근들어 조금 더 modification된 술식들도 소개되고 있는데 subdorsal Z법은 전통적인 Cottle법을 비중격 윗부분에만 시행하는 방식이다. 이 방법도 남는 비중격 부분을 추가적으로 채취할 수 있는 장점이 있다. 또한, Tetris법이라는 기법도 있는데 비배부에 붙은 상태로 비중격 상부를 테트리스 블록 형태로 만들고 연골 일부를 제거하여 블록을 아래로 낮추게 된다. Cottle법의 변형된 방식인데 mini-Cottle법이라고도 불린다. 한편, Lateral keystone release라는 기법은 keystone 부위 중 dorsal 부위는 그대로 둔 채로 lateral 부위만 분리시킴으로써 비배부를 낮추는 방식이다. 발레리나가 다리를 벌리는 식으로 분리시킨다고 해서 Ballerina maneuver라고 불린다.

그림 3. 여러가지 septal resection 방법. (Patel et al. 2020)

한국인에서 preservation rhinoplasty의 의미

한국인에서는 앞서 언급한 바와 같이 비중격은 작지만 코끝과 비근부에 추가적인 이식물을 삽입해야 하는 경우가 많기 때문에 가급적 연골을 많이 채취할 수 있는 술식을 선택하는 것이 좋다.

최근에 Tetris기법을 개발한 포르투갈의 Dr. Neves가 국내에서 강의를 하여 직접 질문하고 토의해 볼 수 있는 좋은 기회가 있었는데, 매부리가 크지 않은 동양인에게도 충분히 유용하게 사용될 수 있는 술식이라고 하였다. 또한, Lateral keystone release 방법을 창시한 Dr. Göksel에게 해외학회에서 만나 질문할 기회가 있었는데 major procedure를 한 이후 minimal하게 높이를 맞출 때 유용한 방법이라고 하였다.

Preservation rhinoplasty는 한국인에서도 유용하게 사용될 수 있는 수술 기법이라고 판단된다. 적절한 수술 indication을 찾는 것이 중요할 것으로 생각되며 여러 수술 기법 중 환자에게 맞는 최적의 방법을 찾는다면 좋은 결과가 있을 것으로 기대된다.

참고자료

• 아산코성형심포지엄, 2023
• Cadaveric lab, American academy of facial plastic and reconstructive surgery, Washington DC, 2022
• Patel et al. A Review and Modification of Dorsal Preservation Rhinoplasty Techniques. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020
• Saban et al. The push down technique reassessed. Aesthet Surg J. 2018
• Neves et al. The segmental Preservation Rhinoplasty: The Split Tetris Concept. Facial Plast Surg. 2020
• Göksel et al. Biomechanical Nasal Anatomy Applied to Open Preservation Rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2021