타액선의 폐쇄성 병변에 의해 타액선염이 생기는 것은 그 원인이 타액선 관에 있고, 이러한 병변으로 인하여 타액의 흐름이 멈추고 이에 따른 이차적 감염 및 염증이 원인인 경우가 많기 때문에 타액선 내시경을 이용하여 타액선 관의 병변을 해결하는 것이 매우 중요합니다. 타액선 내시경은 타액선 관의 병변을 진단하는데 매우 우수하며, 다른 영상의학적 검사와 비교해 볼 때 타액선 내시경 소견은 환자의 증상과 면밀히 일치하는 경향을 보입니다. 따라서, 타액선 내시경은 진단 및 치료 목적으로 모두 사용될 수 있습니다.

타액선 내시경 기구

오늘날 흔히 사용되는 타액선 내시경은 0도 및 약간의 유연성을 가진 시야각으로 구성되어 있으며 이는 타액선 관 내에서 조작을 용이하게 하기 위해 제작되었습니다. 단순한 진단을 위한 내시경과 기구를 통과하는 것이 가능한 병렬 채널을 갖는 치료용 내시경이 있으며, 치료용 내시경에는 포셉(forceps), 와이어 바구니(wire basket), 미세 드릴(micro drill), 레이저 광섬유(laser fiber), 풍선 확장기(balloon dilators), 가이드와이어(guide wires) 등을 넣어 중재적 시술이 가능합니다. 타액선 내시경은 지름 0.9mm에서 1.6mm까지 다양한 크기로 제공됩니다. 현재, 타액선 내시경술은 타액선에 영향을 미치는 가장 흔한 폐쇄성 병변인 타석의 제거를 위해 가장 흔하게 사용됩니다. 이전의 타석은 수술적으로 치료되었으며, 타액선을 제거하거나 타액선관을 개복하여 타석을 제거하는 방식으로 치료되었습니다. 그러나 이하선관 내 타석은 안면 신경 손상의 내재적 위험이 문제가 되어 타석을 제거하는 일이 쉽지 않았습니다. 그래서, 타석을 가진 대부분의 환자들은 적절한 치료를 받지 못해 이하선의 염증이 악화되어 통증에 고통을 받았습니다. 타액선 내시경은 이하선 타석의 치료에 큰 전환점을 야기하였습니다. 작은 타석은 타액선 내시경 자체로 제거할 수 있을 뿐 아니라 타석이 큰 경우 체외 충격파 타석 분쇄술(ESWL)을 이용하기도 하고, 때로는 레이저 광섬유를 이용하여 타석을 분쇄할 수 있습니다. 큰 타석의 경우에는 타액선 내시경과 최소절개를 이용한 외부 접근법을 동시에 시행함으로써 타석을 쉽게 제거할 수 있습니다. 소아 재발성 이하선염(Juvenile Recurrent Parotitis, JRP)은 소아에게 발생하는 원인을 알 수 없는 반복적인 이하선의 염증성 질환인데, 이러한 환자들에게도 타액선 내시경은 질환에 대한 병리생리학적인 이해를 돕고 국소 원인을 제거하는 데 도움을 주며, 스테로이드를 전달하는 치료적인 역할을 수행할 수 있습니다. 타액선 관의 협착 역시 타액선 내시경을 통해 매우 효과적으로 치료될 수 있습니다. 타액선 내시경은 협착의 위치 및 길이 등을 직접 눈으로 확인하면서 정확하게 평가하기 때문에 최적의 치료를 가능하게 합니다. 이외에도 타액선 내시경은 방사성 요오드에 의해 유발된 타액선염의 치료에도 유용하게 사용되고 있습니다. 그러나 타액선의 급성 염증 시 시행하는 타액선 내시경술은 타액선 조직의 통증과 부종이 증가될 우려가 있고, 이로 인해 관 내 시야 확보가 어려워 타액선 관 중재 시술에 영향을 주어 합병증 발생률을 증가시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

그림 1 . 진단적 내시경(왼쪽)과 치료적 내시경(오른쪽).
치료적 내시경의 경우 내시경 및 세척 용액을 위한 채널 이외에 중재적 시술을 목적으로 하는 채널이 하나 더 있다.

그림 2. 다양한 타액선 내시경 장비들.

타액선 내시경 술기

마취

대부분의 타액선 내시경술은 수술실에서 시행하나 일부 환자에서는 진단적 목적을 위해 타액선 내시경을 외래에서 시행하기도 합니다. 진단적 목적의 타액선 내시경술은 국소마취 하에서 시행되며, 수술을 시작하기 30분 전 마취제를 적신 거즈 등을 이용하여 타액선관 입구 주위를 마취합니다. 타석 제거 및 관 협착 확장 및 스텐트 삽입과 같은 치료적인 시술은 대부분은 전신마취 하에 시행되지만, 협조가 가능한 환자나 전신 마취를 받을 수 없는 환자에게는 부분마취가 고려될 수 있습니다. 마취 전 아트로핀과 글리코피롤레이트와 같이 타액 분비를 억제하는 약물은 사용을 피하는 것이 좋습니다. 부분마취 시 사용하는 관내 세척용액은 20mL의 2% 리도카인과 20mL의 생리식염수 (0.9%)를 혼합하여 제조합니다.

체위 조정

환자는 바로 누워있으며 머리는 머리 받침대에 고정되고 얼굴은 집도의를 향하게 합니다. 환자의 입은 mouth gag 등을 이용하여 벌립니다.

타액선 자극제

진단용 타액선 내시경을 시작하기 전에 레몬이나 비타민 C 정제와 같은 타액선 자극제를 환자에게 제공하여 타액의 분비를 증가시킵니다. 이러한 과정은 타액선 관의 개구 부위를 쉽게 확인하고 관내 내시경을 보다 쉽게 조작할 수 있습니다.

타액선 관 개구부 확인

악하선 관의 개구부 위치는 매우 다양합니다. 이하선 관의 개구 부위는 상악의 두 번째 어금니의 반대편 구강 점막에 위치하고 있습니다. 관의 입구는 원뿔 모양의 확장기와 다양한 크기의 프루브를 통해 넓히는 것이 가능합니다.

타액선 내시경 평가

충분한 타액선관을 확장한 후에 타액선 내시경을 삽입합니다. 타액선관 내에 내시경을 삽입하면서 관내 세척용액을 다른 채널을 통해 동시에 밀어 넣어 관을 열린 상태로 유지하여 내시경의 통과를 용이하게 합니다. 관내 세척용액은 관 내의 염증 부스러기 등을 씻어내어 내시경 시야를 더 좋게 만듭니다. 타액선 내시경을 통해 집도의는 타액선관의 기시부(hilum) 또는 병변이 허용하는 한계까지 천천히 부드럽게 이동이 가능하며, 점막의 색상, 폴립 여부, 협착, 염증성 부스러기, 타석 또는 기타 병적인 문제에 대한 정보를 확인합니다. 타석의 경우 크기, 타석이 떠다니는지 점막에 묻혀있는지, 타석 주위에 협착이 있는지 등을 확인하는 것이 중요합니다.

치료용 타액선 내시경술

타석

3~5mm 크기의 악하선 타석은 포셉이나 와이어 바구니를 사용하여 타액선 내시경을 통해 쉽게 제거할 수 있습니다. 타석이 개구부 직경보다 큰 경우, 개구부에 papillotomy를 시행하여 타석을 꺼낼 수 있습니다. 크기가 큰 타석은 드릴이나 레이저 광섬유, 체외 충격파 타석 분쇄술 등을 통해 작게 조각을 낸 후에 와이어 바구니나 포셉을 통해 제거하며, 매우 작은 조각은 수술 후 타액 분비와 함께 자연스럽게 씻겨 나갑니다. 일부 타석은 경구를 통한 병행 접근법으로도 제거가 가능합니다. 먼저 관 내 타석의 위치를 타액선 내시경을 통해 정확히 확인한 후, 타석의 위치에 근접한 구강 점막에 작은 절개를 만들어 타석을 제거합니다. 3mm 이하의 이하선 관 타석은 타액선 내시경으로 제거할 수 있으며, 이보다 큰 타석은 작은 크기로 분쇄하여 제거할 수 있으며, 병행 접근법을 통해서도 제거할 수 있습니다. 이하선절제술의 술식을 이용하여 피부 절개를 한 후, 피부의 피판을 내시경 불빛이 보이는 곳까지 전방으로 시행한 후 불빛의 위치에서 이하선 도관을 절개하고 타석을 제거하는 방법도 가능합니다.

협착

짧은 길이의 협착은 타액선 관을 확장하는 시술만으로도 치료가 가능합니다. 확장의 방법은 관의 협착 부위보다 직경이 조금 큰 내시경을 통과시키거나, 풍선 확장기, 가이드 와이어 등을 사용하여 시술하기도 합니다. 비교적 단단한 협착의 경우 레이저나 마이크로드릴을 사용하기도 하며, 확장술을 시행한 모든 관에는 스텐트를 넣어 확장을 유지합니다.

그림 3. 와이어바구니를 이용하여 타석을 제거하는 모습(왼쪽),
가이드 와이어를 이용한 협착의 완화(가운데), 스텐트가 삽입된 후 구강(오른쪽).

수술 후 관리

모든 환자에게 항생제를 투여합니다. 국소 마취 하에서 시술을 받은 환자들은 모니터링 후 몇 시간 후에 바로 퇴원이 가능합니다. 전신 마취를 받은 환자들은 같은 날 저녁에 퇴원을 합니다. 퇴원 당일에는 환자들에게 부드럽고 차가운 식사를 드시기를 권유하고, 액체 섭취량을 늘리도록 안내합니다. 모든 환자에게 부종을 완화하기 위해 타액선 마사지를 권유합니다. 환자는 일주일 뒤 외래를 방문하여 증상의 변화를 확인합니다. 스텐트를 삽입한 경우 이는 2~4주 후에 제거됩니다.

합병증

수술 후 세척용액의 사용으로 통증 및 부종이 매우 흔하게 발생합니다. 타액선 관의 천공, 혀 신경 마비, 얼굴 신경 마비, 이차적인 관의 협착 등의 합병증에 유의하여야 합니다.