2. 수술과정

A. 충분한 국소 마취
외래에서 국소 마취만으로 시행되는 술식인 만큼 충분한 마취가 필요하다. 필자의 경우에는 외래에 구비되어 있는 에피네프린/리도카인 비강 패킹용 거즈를 이용하여 비강내와 눈꺼풀에 점적 마취를 하며 추가로 치과용 주사기를 이용하여 비강내 점막(하비갑개 주변)을 부분 마취한다. 이정도의 마취 만으로도 환자는 큰 불편감을 호소하지 않는다.

B. 누점(lacrimal punctum)의 확인
위, 아래 눈꺼풀 안쪽으로 누점을 확인한다. 누점을 통해 탐침법 및 실리콘 관 삽입을 시행하여야 하므로 충분히 넓지 않을 때는 punctum dilator와 안과 가위(iris scissors) 를 이용하여 확장을 시행한다.

그림 1. 다양한 직경의 lacrimal probe 와 dilator들

C. 눈물소관 관류술 (lacrimal irrigation)
끝이 무딘 주사바늘을 주사기에 연결하여 눈물점을 통해 눈물소관-눈물주머니까지 진입하여 관류액을 주입하고 코눈물길을 통해 내려온 관류액이 코나 목 뒤로 넘어오는지 확인해 보는 검사 방법이다. 이 방법을 통해 대략적인 폐쇄(협착)의 위치를 추정할 수 있다. (그림 2)

그림 2. A 정상, B 아래눈물소관 폐쇄, C 공통눈물소관 폐쇄, D 코눈물관 폐쇄, E 코눈물관 협착

D. 눈물샘 탐침법 (lacrimal probing)
탐침자(lacrimal probe)를 누점을 통해 삽입하여 탐침법을 시행한다. 눈물소관은 수직, 수평 눈물소관(vertical, horizontal canaliculi)으로 구분되어 수직은 약 2mm, 수평 8mm 정도의 길이이다. 위/아래 소관은 이후 공통 눈물소관(common canliculi)으로 하나의 눈물소관을 형성하여 눈물주머니(lacrimal sac)의 가쪽 벽으로 이어진다. 이후 12~15mm의 눈물주머니, 12-18mm의 코눈물관(nasolacrimal duct)로 이루어져 있다. 이러한 해부학적 특징을 생각하며 탐침을 시행하여야 하며 그렇지 않으면 초심자의 경우 pseudotract을 형성하게 될 수 있으므로 주의한다. 매우 국소적인 협착의 경우 이 술식 만으로도 증상이 호전되는 경우가 있으나 대부분의 경우에는 반복시 눈물소관 협착을 유발할 수가 있어 증상이 악화될 수 있다.

그림 3. 눈물샘의 해부학

E. 실리콘 관 삽입 (lacrimal silicon tube insertion)
그림 4와 같은 모양의 실리콘 관을 위/아래 눈물소관을 통해 삽입, 코 안 (하비갑개 외측의 Valve of Hasner)으로 빼내어 3-6개월 정도 거치시키게 된다. 이후 외래에서 손쉽게 제거가 가능하다. 이 방법으로도 증상 호전이 없는 경우 누낭비강연결술(dacryocystorhinostomy) 등의 수술 방법을 고려하여야 한다.

그림 4. 실리콘 관의 모습