DISE는 많은 검사장비가 필요치 않고 안전하게 누구나 외래에서 시행할 수 있는 진단방법으로, 수면 중 일어나는 에피소드들을 모의실험 할 수 있는 진단적 도구로써 이비인후과 의사들이 수면 무호흡증으로 일상생활에 어려움을 겪는 환자들에게 가장 적합한 치료방법을 제시할 수 있도록 하는 좋은 의사결정지원 시스템이다. 2014, 2018년 De Vito 등은 DISE에 대한 European position paper를 통해 누구나 시행할 수 있는 보편적인 가이드라인을 제시하고 있고, 다양한 국가 및 병원의 클리닉에서 안전하게 시행되고 있다.

외래에서 시행하는 DISE
약물 유도 수면 내시경(DISE)을 효과적으로 수행하려면 적응증, 금기 사항, 예비 검사, 기술 요구 사항, 인력 및 약물선택이 필요하다.

1. DISE 시행대상 선정
상부 기도(UA) 폐쇄의 패턴을 평가하는 것이 중요할 때 즉, 양압기에 효과적인 치료결과가 나오지 않을 때 그 이유를 찾고, 상부기도수술(UAS), 구강장치치료(OAT), 체위치료(PT) 등 양압기(PAP) 대체 치료법을 고려할 때 DISE를 시행할 수 있다. 검사는 침습적이지 않아 특별한 금기가 있지 않고 다만, ASA physical status 4 환자, 임산부, DISE 진정제에 알레르기가 있는 환자에게는 절대적 금기이다.

2. 장소 설정
DISE는 수술실, 내시경실, 표준 마취 장비가 갖춰진 임상실 등 안전한 임상 환경에서 실시되어야 한다. 또한 환자의 편안함을 줄 수 있고 주변소음과 빛이 최대한 차단되어 수면 모의실험이 보다 실제수면 환경과 가깝게 조성해야 한다.

3. 약물 선택 및 투여방법
DISE에 사용할 수 있는 진정마취제로는 프로포폴과 미다졸람을 사용할 수 있다. 프로포폴은 Target Control Infusion (초기 효과 부위 농도 2.0‐2.5μg/mL 목표)를 통해 투여되며 환자 반응에 따라 점진적으로 조정한다. 수동으로 2mg의 프로포폴을 주입하며 적정 바이스펙트럼 지수, 통칭 BIS(Bispectral index) 를 60-70 범위내로 유지하기도 하고, 일시주입으로 투여 후 환자의 몸무게 따라 infusion pump를 이용한 약물투여를 할 수도 있다. 미다졸람은 단독으로 사용하거나 프로포폴과 병용투여할 수 있으며, 환자 개개인의 필요에 맞춰 용량을 조정할 수 있다. 본원에서는 프로포폴 단독으로 사용하는데 그 이유는 약의 반감기가 짧아서 지나친 진정상태가 되더라도 턱들어올리기를 하거나 산소공급, 환자를 가볍게 흔들어 깨우는 자극을 주면서 잠시 기다리면 응급상황이 발생하지 않고 다시 안전하게 검사를 이어 나갈 수 있기 때문이다.

4. 기술 장비:
안전한 검사를 위해 TCI/BIS(표적 제어 주입/이중 스펙트럼 지수) 모니터링 및 기록 매체를 포함한 표준 마취 모니터링을 장착하여 DISE 중 변하는 산소포화도, 혈압, 맥박, 심전도를 감시한다.

(2) 관찰 프로토콜 1) 기도 평가 및 분류
상기도 개통성은 VOTE 분류에 따라 평가한다. V(Velum), O(Oropharynx), T(Tongue Base), E(Epiglottis) 각각의 상기도 분절의 기도 폐쇄 또는 허탈의 심각도를 반영하여 점수를 매긴다. 가이드라인들에서는 50%이하의 붕괴되는 경우를 0, 50-75%이하 붕괴되는 경우는 1, 75%이상 붕괴되는 경우 2점으로 스코어링 하도록 권유하지만, 실제 경험해보면 이보다 심한 폐쇄일 때 생리적으로 폐쇄효과가 나타날 것으로 보여 이에 대한 기준은 관찰자마다 조금 다를 것으로 생각된다. 예) velum에서만 VOTE Score II인 환자

A. velum concentric II

2) 관찰시간
코골이, 폐쇄성 사건, 저호흡/무호흡, 산소 불포화 및 회복을 관찰하기 위해 충분한 시간을 할애 해야한다. 본원에서는 각 상기도 분절에 대해 최소 4주기이상의 호흡을 관찰하고 있다. (European position paper에서는 1분간 관찰을 제시하고있다)

3) 진정제 사용 후 관찰 방법

• ㄱ. 다양한 자세변경을 통한 상기도 기류역학에 문제가 되는 구조를 관찰한다. 본원에서는 예비검사에서 시행한 것과 같이 머리 회전을 양측 30º, 60º 로 위치시키며 내시경을 통해 상기도를 관찰한다. 또한 턱을 앞으로 밀어내고 등을 30º로 세우는 등의 검사를 시행하여 positional therapy의 근거 및 mouth apply device 등을 환자에게 처방하고 있다.
• ㄴ. 마스크 적용
  DISE 시술을 위해 환자는 바로 누운 자세(뒤로 눕는 자세)에서 가장 보편적으로 사용하는 마스크종류인 나잘마스크와 풀페이스 마스크를 환자에게 순차적으로 적용한다. 각 마스크를 착용하고 CPAP 압력 적정을 시행하는데 처음에는 CPAP 장비의 압력을 0cmH2O로 설정하여 기도 상태를 관찰한다. CPAP 압력은 4cmH2O에서 시작하여 20cmH2O까지 2cmH2O씩 단계적으로 증가한다. 각 압력에서 의사는 상기도의 변화를 관찰하고 약 1분 동안 산소 포화도를 모니터링한다.

4) 데이터 수집 및 해석
의사는 각 CPAP 압력 수준에서 관찰한 내용을 기록하여 기도 허탈 및 관련 산소 불포화도의 변화를 기록한다. 수집된 데이터는 상부 기도 허탈의 특정 영역을 식별하고 다양한 CPAP 압력이 기도 개통에 미치는 영향을 결정하는 데 도움이 된다.

6. 임상적 의미 및 치료 계획
VOTE 분류는 상부 기도 붕괴 가능성을 객관적으로 평가 및 분류하고, 개별 환자 특성에 따라 맞춤형 치료 전략을 안내하는 데 도움이 된다. 또한 CPAP 적정과 함께 DISE가 제공하는 종합적인 평가는 CPAP, 구강 장치 또는 특정 기도 허탈 부위를 대상으로 하는 외과적 중재와 같은 적절한 치료법 선택을 포함한 의사의 치료 결정에 도움을 준다.

DISE도 어느 검사들과 다름없이 성공적인 실행을 위해서는 환자 안전과 최적의 진단 결과를 보장하기 위해 확립된 프로토콜과 지침을 준수해야 한다. 하지만 어렵게 생각할 필요는 없으며 DISE는 본원에서는 전공의들이 검사를 전담하는 간호사와 단둘이서 시행하기도 하는 진단도구로, 적절한 장소와 간단한 장비들을 가지고 손쉽게 누구나 시행할 수 있는 검사이다. DISE를 통해서 이룰 수 있는 수면 무호흡증 환자들 개개인이 가지고 있는 문제들에 대한 심층적인 이해를 바탕으로 치료해답을 찾는데 도움이 되길 바란다.