고주파절제술의 기술적 원리와 최적화된 시술 전략

고주파절제술은 교류 전자기장을 이용하여 조직 내 분자의 마찰열을 발생시키고, 이를 통해 종양 세포의 비가역적인 응고 괴사를 유도하는 방식이다. 간암 등 타 장기 종양 치료에 사용되는 고정 전극 방식과 달리, 갑상선 RFA는 백정환 교수 등에 의해 제안된 '무빙 샷 기법(Moving-shot technique)'을 핵심으로 한다. 이는 종양을 여러 개의 작은 절제 단위로 가상 분할하여 전극을 이동시키며 촘촘하게 절제하는 방법으로, 기도, 식도, 반회후두신경 등 주변의 주요 구조물을 보호하면서 종양만을 정밀하게 제거할 수 있도록 한다.

시술 중 안전성을 극대화하기 위해 '수분 박리술(Hydrodissection)' 또한 필수적으로 병행된다. 이는 종양과 인접한 위험 구조물 사이에 5% 포도당 수용액이나 생리식염수를 주입하여 신경 등을 포함한 위험 구조물과의 물리적 거리를 유지하고 열 차단막을 형성하는 기술이다. 또한 주변 정상 갑상선 조직을 2mm 이상 포함하여 절제하는 Safety margin을 확보 전략은 잔존 암세포에 의한 국소 재발을 방지하는 결정적인 요인으로 작용한다. 시술 직후에는 조영증강 초음파를 통해 절제 구역 내 혈류 공급 여부를 즉각 확인하며, 필요 시 보완 절제를 시행함으로써 일차적 치료 성공률을 높인다.

저위험 미세갑상선유두암(PTMC)에서의 RFA와 수술의 비교 연구

미세암 환자에게 RFA가 수술의 실질적인 대안이 될 수 있는지에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 결과는 매우 고무적이다. Kim 등(2021)이 653명의 환자를 대상으로 분석한 결과, RFA군과 수술군 사이에 림프절 전이 발생률(RFA 2.6% vs 수술 3.3%), 신규 종양 발생률(1.4% vs 1.3%), 재수술 시행률(2.6% vs 1.6%)에서 통계적으로 유의미한 차이가 없었다. 주목할 점은 양측 군 모두에서 원격 전이는 전혀 관찰되지 않았다는 것이다.

안전성 측면에서는 RFA가 압도적인 우위를 보였다. 메타분석 결과 총 합병증 발생률은 수술군이 7.8%인 반면 RFA군은 3.3%로 유의하게 낮았다(p=0.03). 수술군에서는 부갑상선 기능 저하증(3.2%)과 상처 감염(1%) 등이 발생했으나 RFA군에서는 이러한 합병증이 전무했다. 아래 표는 미세암 치료에 있어 두 방식의 주요 성적을 비교한 것이다.

Xue 등(2022)의 메타분석에서도 RFA는 시술 12개월 후 종양 부피 감소율(VRR) 93.27%, 완전 소실률(CDR) 64%를 기록하며 우수한 치료 효율을 증명했다. 이는 RFA가 단순한 종양 제어를 넘어 종양의 물리적 소멸까지 유도할 수 있음을 시사한다.

T1b(1-2cm) 갑상선암으로의 적응증 확대

최근 연구의 흐름은 1cm 이하의 미세암을 넘어 1~2cm 크기의 T1b 단계 PTC로 RFA의 적용 범위를 넓히고 있다. Yan 등(2023)의 연구에 따르면, 283명의 T1bN0M0 PTC 환자를 대상으로 50.4개월간 추적한 결과, RFA군과 엽절제술군 간의 국소 종양 진행률(4.4% vs 3.6%)과 무재발 생존율(95.6% vs 96.4%)에서 유의미한 차이가 발견되지 않았다.

특히 경제성과 회복 속도 면에서 RFA의 이점이 두드러졌다. RFA군은 입원 기간이 0일(외래 시술)이었던 반면, 수술군은 중앙값 7일의 입원이 필요했다. 시술 시간 또한 RFA는 평균 5.6분으로 수술의 90분에 비해 비약적으로 짧았으며, 치료 비용 역시 RFA가 수술 대비 약 16.5% 저렴한 것으로 나타났다.

이러한 결과는 엄격한 사전 평가를 거친 선택적 T1b 환자군에서 RFA가 수술의 효과적인 대안이 될 수 있음을 뒷받침한다. 특히 고령이거나 기저질환으로 인해 전신 마취가 어려운 환자들에게 RFA는 매우 유용한 선택지가 될 수 있다.

10년 장기 추적 관찰을 통한 예후와 안전성 확증

RFA의 임상적 가치를 평가하는 데 있어 가장 큰 걸림돌은 암의 완만한 성격을 고려할 때 장기적인 데이터가 부족하다는 점이었다. 그러나 2025년 발표된 Jeong 등의 연구는 10년 이상의 추적 데이터를 통해 이 의구심을 해소했다. 65명의 환자(71개 종양)를 대상으로 중앙값 151개월(약 12.6년) 동안 추적 관찰한 결과, 국소 종양 진행, 림프절 전이, 원격 전이 발생률이 모두 0%로 보고되었다.

시술 후 종양의 부피 변화는 매우 역동적이다. 시술 직후에는 열 부종으로 인해 부피가 일시적으로 증가하지만, 이후 급격히 감소하여 시술 24개월 시점에는 100%의 완전 소실률에 도달하며, 이 상태가 10년 이상 유지되는 것이 확인되었다. 특이할 만한 점은 초음파상 관찰되던 미세 석회화(microcalcification) 또한 시간이 지남에 따라 크기와 수가 줄어들며 종국에는 완전히 사라진다는 사실이다. 이는 RFA 이후 갑상선 실질의 지속적인 리모델링 과정을 시사한다.

또한 Li 등(2023)의 1,613명을 대상으로 한 대규모 코호트 연구에서도 58.5개월의 평균 추적 기간 동안 5년 무병 생존율(DFS) 96.0%, 완전 소실률 85.3%를 기록하며 장기적 유효성을 재확인했다.

국소 종양 진행의 예측 인자와 환자 선택의 중요성

모든 환자에게 RFA가 최선인 것은 아니다. 장기 추적 연구들은 시술 후 국소 종양 진행 위험을 높이는 독립적인 위험 인자들을 식별해냈다. Li 등(2023)의 분석에 따르면 가장 중요한 위험 인자는 '피막 하 위치(Subcapsular location)'와 '다발성(Multifocality)'이다.

종양이 갑상선 피막이나 기도로부터 2mm 이내에 위치한 경우, 열 손상으로부터 위험 구조물을 보호하기 위해 에너지를 보수적으로 전달하게 되며 이로 인해 절제가 불충분해질 가능성이 있다. 연구 결과 피막 하 종양의 국소 종양 진행 위험은 그렇지 않은 경우보다 3.36배 높았다(HR 3.36, p<0.001). 또한 다발성 종양의 경우에도 국소 종양 진행 위험이 2.27배 높게 나타났다.

환자의 연령은 종양 진행의 위험 인자로 작용하지 않았으나, 40세 이하의 젊은 환자군에서 종양의 완전 소실 속도가 더 빠른 경향을 보였다. 이는 젊은 층의 활발한 면역 반응과 조직 복구 능력이 괴사된 조직의 흡수를 돕기 때문으로 풀이된다. 따라서 피막에서 떨어진 단일 결절의 저위험 미세암 환자가 RFA의 가장 이상적인 적응증이 된다고 볼 수 있다.

합병증의 심층 분석 및 예방 기전

RFA는 매우 안전한 시술이지만, 드물게 발생하는 중증 합병증에 대한 깊은 이해가 필요하다.
Wang 등(2017)의 3,409명 대상 체계적 문헌고찰에 따르면 가장 흔한 주요 합병증은 1개월 이상 지속되는 목소리 변화이다. 이는 시술 중 반회후두신경이나 미주신경의 열 손상에 의해 발생하며, 시술 중 환자와 지속적으로 대화하며 목소리 상태를 확인하는 것과 수분 박리술의 적절한 시행이 예방의 핵심이다. 대부분의 목소리 변화는 일시적이며 3개월 이내에 자발적으로 회복된다.

그 외 드문 합병증으로는 종양 파열(Nodule rupture)이 있다. 시술 9일에서 5개월 사이 목의 급격한 부종과 통증으로 나타나는데, 이는 시술 부위의 지연 출혈이나 염증 반응에 기인한다. 대부분 항생제와 소염제를 이용한 보존적 치료로 호전되지만, 증상이 심한 경우 배농술이 필요할 수 있다. 또한 시술 경로를 따라 암세포가 심어지는 '바늘 경로 파종(Needle track seeding)'과 같은 극히 희귀한 사례도 보고된 바 있어, 암의 생물학적 특성을 사전에 정확히 파악하는 것이 중요하다.

기능 보존 측면에서 RFA는 탁월하다. 수술과 달리 잔존 갑상선 조직을 최대한 보존하므로, 시술 후 평생 갑상선 호르몬제를 복용해야 하는 갑상선 기능 저하증 발생 위험이 거의 없다. 다만 시술 전 항갑상선글로불린 항체나 항TPO 항체가 높은 환자의 경우 시술 후 일시적 혹은 무증상 기능 저하증이 발생할 가능성이 소폭 있으므로 사전 고지가 필요하다.

적극적 관찰(Active Surveillance)의 보완재로서의 RFA: 'Step-up' 전략

2024년 임상 현장에서 새롭게 대두되는 개념은 RFA를 적극적 관찰의 보완적인 '단계적 치료(Step-up treatment)'로 활용하는 것이다. Van Dijk 등(2022)은 적극적 관찰 도중 종양의 크기가 증가하거나 림프절 전이가 의심되는 경우, 또는 환자가 암에 대한 불안을 견디지 못할 때 RFA를 즉각적인 치료 수단으로 선택할 수 있다고 제안했다.

이는 환자에게 '관찰 중 진행되면 즉시 수술해야 한다'는 압박감을 줄여주며, 최소침습적인 방식으로 종양을 제거할 수 있다는 심리적 안정감을 제공한다. 실제로 RFA 시술 후 환자의 삶의 질 점수는 수술군에 비해 월등히 높으며, 미용적인 만족도 또한 매우 우수하다.

2024-2025 최신 가이드라인 업데이트와 보험 제도 변화

대한갑상선영상의학회(KSThR)와 대한갑상선학회(KTA)의 2024-2025 개정안에 따르면:

• 재발암 관리: 수술 후 국소 재발한 갑상선암에 대해 수술 합병증 위험이 높거나 환자가 재수술을 거부하는 경우 RFA를 강력히 권고한다. 특히 림프절 전이 재발 시 RFA는 수술에 필적하는 국소 제어율을 보이면서도 신경 손상 위험을 획기적으로 낮춘다.
• 일차암 관리: 수술을 거부하거나 고위험군으로 인해 수술이 불가능한 저위험 PTMC 환자에게 RFA는 이제 공식적인 대안으로 인정받는다.

글로벌 시장에서는 2025년 1월 1일부터 미국에서 고주파를 이용한 갑상선 결절 및 암 절제술에 대해 공식적인 CPT 코드가 부여되었다. 이는 제도권 내에서 RFA의 가치가 공인되었음을 의미하며, 향후 더 넓은 보장 범위와 확산의 기틀이 될 것으로 전망된다.