BPPV의 기전을 설명하는 대표적인 개념은 canalolithiasis와 cupulolithiasis이다. Cupulolithiasis는 Schuknecht가 1969년 BPPV 환자의 사후 측두골 표본에서 후반고리관 cupula에 부착된 호염기성 침착물을 보고하면서 제시한 개념으로, 이 침착물이 cupula를 중력에 민감하게 만든다는 가설에서 출발하였다.

이후 반고리관 내에서 자유롭게 움직이는 입자에 의한 canalolithiasis 개념이 제시되면서, 현재의 BPPV 병태생리 이해는 이 두 가지 기전을 중심으로 발전해 왔다.

일반적인 후반고리관 BPPV는 대부분 canalolithiasis로 설명되지만, 일부 환자에서는 전형적인 후반고리관 BPPV처럼 보이면서도 안진이 오래 지속되거나 반복적인 Epley maneuver에도 잘 호전되지 않는다. 이러한 경우에는 이석이 cupula에 부착되어 deflection을 유발하는 posterior canal cupulolithiasis (pc-BPPV-cu)를 고려해야 한다.

2. 진단 기준

2015년 Bárány Society의 BPPV 진단 기준에서 pc-BPPV-cu는 아직 근거가 충분히 확립되지 않은 emerging and controversial syndrome 중 하나로 분류되었다. 따라서 후반고리관 cupulolithiasis는 외래에서 의심하고 관찰할 수는 있지만, 진단과 치료에 아직 논의가 남아 있는 아형으로 이해하는 것이 적절하다.

진단 기준은 크게 세 가지로 정리할 수 있다.

첫째, 환자는 반복적인 체위성 현훈 또는 체위성 어지럼을 호소한다. 주로 누울 때나 앙와위에서 돌아누울 때 증상이 유발되지만, 고개를 위로 젖히거나 앞으로 숙이는 동작에서도 어지럼이 발생할 수 있다. 이러한 병력은 다른 BPPV 아형과 크게 다르지 않기 때문에, 증상만으로 pc-BPPV-cu를 구분하기는 어렵다.

둘째, half Dix-Hallpike maneuver에서 특징적인 안진이 관찰된다. Half Dix-Hallpike maneuver는 검사하려는 쪽으로 머리를 45도 돌린 상태에서, 완전히 head-hanging position으로 눕히는 것이 아니라 앙와위에서 머리를 약 30도 굴곡한 상태로 유지하는 검사이다. 이 자세는 병측 후반고리관 cupula가 지면과 수평에 가깝게 위치하도록 하여, 중력에 의해 cupula가 최대한 편위되도록 만드는 자세로 이해할 수 있다. (그림1)

이때 관찰되는 안진은 torsional upbeating nystagmus이다. 회선성분은 눈의 상극이 아래쪽 귀, 즉 검사측 귀를 향하는 방향으로 나타나며, 수직성분은 상향안진으로 나타난다. 따라서 안진의 방향만 보면 일반적인 후반고리관 canalolithiasis, 즉 pc-BPPV와 유사하다. 그러나 중요한 차이는 안진의 시간 양상이다. pc-BPPV에서는 안진이 대개 짧은 잠복기 후 발생하여 1분 이내에 사라지는 반면, pc-BPPV-cu에서는 안진이 짧게 끝나지 않고 1분 이상 지속된다. 잠복기는 없거나 짧을 수 있으며, 자세를 유지하는 동안 안진이 지속되는 양상을 보인다.

셋째, 이러한 소견이 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않아야 한다. 지속성 positional nystagmus는 중추성 병변에서도 나타날 수 있으므로, 순수 하향안진, 순수 수직안진, 방향이 일정하지 않은 안진, 주시유발안진, 심한 보행실조, 두통, 복시, 구음장애, 감각저하, 위약 등이 동반되는 경우에는 중추성 원인을 우선적으로 감별해야 한다.

따라서 pc-BPPV-cu를 의심할 때는 단순히 “체위성 어지럼이 있다”거나 “후반고리관 방향의 안진이 보인다”는 것만으로 판단해서는 안 된다. Half Dix-Hallpike maneuver에서 유발되는 torsional upbeating nystagmus가 1분 이상 지속되는지를 확인하는 것이 진단의 핵심이다.

3. 이석정복술 과정

후반고리관 canalolithiasis에서는 Epley maneuver가 가장 널리 사용된다. 그러나 cupulolithiasis에서는 이석이 cupula에 부착되어 있다고 가정하므로, 단순히 canalith를 이동시키는 것만으로는 충분하지 않을 수 있다. 치료의 핵심은 부착된 이석을 cupula에서 분리시키고, 이후 canalolithiasis처럼 이동 가능한 상태가 된 이석을 난형낭으로 배출시키는 것이다.

1) Head-shaking maneuver

최근에는 후반고리관 cupulolithiasis에서 head-shaking maneuver가 치료 옵션으로 제시되고 있다. 방법은 비교적 간단하다.
환자를 앉힌 상태에서 머리를 약 30도 앞으로 숙이게 한다. 검사자는 환자의 머리를 양손으로 잡고 수평 방향으로 빠르게 좌우로 흔든다. 일반적으로 15~20초 정도 시행하며, 환자가 심한 어지럼이나 오심을 호소하면 중단한다. 이 과정은 cupula에 부착된 이석을 기계적으로 분리하는 것을 목표로 한다.
Head-shaking 후에는 다시 Dix-Hallpike 검사를 시행하여 안진 변화를 확인한다. 지속성 안진이 사라지거나, 짧은 지속시간의 전형적인 canalolithiasis 양상으로 변하면 이어서 Epley maneuver를 시행할 수 있다.

2) Mastoid oscillation

Mastoid oscillation은 병측 유양돌기 부위에 진동 자극을 주어 cupula에 부착된 이석을 떨어뜨리는 것을 목표로 한다. 외래에서 사용할 수 있는 진동 장비가 있다면 병측 유양돌기 부위에 짧은 시간 진동을 가한 후 Dix-Hallpike 검사를 반복한다.
다만 모든 외래에서 진동 장비를 갖추고 있지는 않기 때문에, 실제 진료 환경에서는 head-shaking maneuver가 더 간단하게 적용될 수 있다.

3) Semont liberatory maneuver

Semont maneuver 역시 cupulolithiasis에서 전통적으로 고려되어 온 liberatory maneuver이다. 환자를 앉힌 상태에서 머리를 병측의 반대쪽으로 45도 회전시킨다. 이후 환자를 빠르게 병측 측와위로 눕힌다. 이 자세를 유지하며 안진과 증상을 관찰한 뒤, 머리 방향을 유지한 채 빠르게 반대쪽 측와위로 이동시킨다. 이후 일정 시간 유지한 뒤 천천히 앉힌다.
이 술기의 핵심은 빠른 자세 변화로 cupula에 부착된 이석을 분리하는 것이다. 경추 또는 척추 문제가 있거나 고령으로 빠른 체위 변화가 어려운 환자에서는 무리하지 않아야 한다.

4) Epley maneuver 추가

Head-shaking, mastoid oscillation, Semont maneuver 후 안진이 전형적인 canalolithiasis 양상으로 변하면 Epley maneuver를 추가할 수 있다. 즉, 치료 전략은 “분리 후 배출”로 이해할 수 있다.
Epley maneuver는 병측 Dix-Hallpike 자세에서 시작한다. 이후 머리를 반대쪽으로 90도 회전시키고, 다시 몸통을 같은 방향으로 돌려 코가 바닥을 향하도록 한 뒤, 천천히 앉힌다. 각 자세는 안진과 어지럼이 사라진 뒤 30~60초 정도 더 유지하는 것이 일반적이다.

4. 요약

후반고리관 BPPV는 대부분 canalolithiasis이며 Epley maneuver에 잘 반응한다. 그러나 Half Dix-Hallpike 검사에서 회선성 상향안진이 1분 이상 지속되거나, 잠복기가 거의 없고, 반복적인 Epley maneuver에도 잘 호전되지 않는 경우에는 posterior canal cupulolithiasis를 의심해야 한다.

진단의 핵심은 안진의 방향뿐 아니라 잠복기, 지속시간, 피로현상, 치료 반응을 함께 평가하는 것이다. 치료는 cupula에 부착된 이석을 분리하는 head-shaking maneuver, mastoid oscillation, Semont liberatory maneuver 등을 고려하고, 이후 canalolithiasis 양상으로 전환되면 Epley maneuver를 추가하는 방식으로 접근할 수 있다.

다만 지속성 positional nystagmus는 중추성 병변에서도 나타날 수 있으므로, 비전형적인 안진 방향, 신경학적 증상, 심한 보행실조, 치료에 전혀 반응하지 않는 경우에는 중추성 원인을 반드시 감별해야 한다.

5. 참고문헌

1. von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105-117. doi:10.3233/VES-150553.
2. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol. 1969;90(6):765-778.
3. Oh EH, Choi JH, Kim HS, Choi SY, Kim HA, Lee H, et al. Treatment Maneuvers in Cupulolithiasis of the Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(3):e250972. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.0972.