2. Bleeding point localization이 치료의 핵심

• 비강 내 blood clot을 충분히 흡인·제거한 뒤 비내시경을 통해 출혈점을 찾는다.
• 전방 출혈은 대부분 Kiesselbach/Little area에서 발생한다. 전방에서 출혈점이 보이지 않으면서 Pharynx로 빠르게 흐르는 출혈은 후방 출혈을 의심한다.
• 이전 패킹/소작 후에도 반복되는 출혈 또는 반복적인 일측성 출혈은 비내시경 및 영상 평가가 중요하며, 종양·혈관성 병변 등 구조적 원인을 배제한다.

3. 전방 출혈의 단계별 치료

• 압박: 하부 비연골부를 5분 이상 지속적으로 강하게 압박한다. 임상적으로는 10 – 15분까지 충분한 압박이 흔히 필요하다.
• 국소 혈관수축: bosmin gauze 등 국소 혈관수축제와 필요시 국소마취제를 적용하여 일시 지혈과 시야 확보를 돕는다.
• Topical Tranexamic acid: 표준 치료의 보조요법으로 고려할 수 있다. 2026 meta-analysis에서는 특히 Tranexamic acid-saturated gauze apply에서 초기 지혈 및 재출혈 감소 효과가 관찰되었다.
• 소작술(Cautery): 출혈점이 확인된 경우 AgNO3 또는 bipolar/electrocautery를 출혈점에 제한하여 시행한다. 활발한 출혈 부위에 blind cautery를 시행하지 않는다.
• 비중격의 광범위한 양측 소작은 연골 손상과 비중격 천공 위험 때문에 피한다.

Ⅱ. 후방 출혈 및 난치성 코피 (앞선 처치에도 지혈이 되지 않는 경우)
핵심 원칙: Packing · SPA control · Embolization

4. 비강 패킹: 언제, 무엇을 사용할 것인가?

• 출혈이 지속되어 출혈점 확인이 불가능하거나, 미만성 점막 출혈 또는 국소치료/소작 실패 시 패킹을 시행한다.
• 흡수성 재료는 물리적 제거가 필요 없고 점막 손상을 줄일 수 있어 선택적으로 유용하다. 비흡수성 packing 이나balloon은 압박력이 필요할 때 사용할 수 있으나 제거 계획과 재출혈 가능성을 고려한다.
• 출혈성 질환이 의심되거나 항응고제/항혈소판제를 복용 중인 환자에서 패킹이 필요하면 가능한 경우 resorbable packing이 권고된다.
• 패킹 후 반드시 구인두를 확인하여 posterior breakthrough bleeding이 없는지 평가한다. 의미 있는 후방 출혈, 빈혈, 혈역학적 문제, 고령/중증 동반 질환, 기도 위험이 있으면 입원 및 모니터링을 고려한다.

5. 후방 출혈: SPA를 조기에 생각

• 전방 출혈점이 없고 구인두로 brisk flow가 보이거나, 적절한 전방 처치·패킹에도 지속되거나, 패킹 제거 직후 반복되는 출혈은 posterior source 가능성이 높다.
• 가능하면 내시경으로 실제 출혈점을 재확인하고 표적 bipolar cautery를 시행한다. 반복적인 blind posterior packing만 지속하는 전략은 definitive treatment를 지연시킬 수 있다.
• 지속/재발성 후방 코피에서는 endoscopic sphenopalatine artery(SPA) ligation 또는 cauterization이 대표적 definitive surgical treatment이다.
• SPA는 sphenopalatine foramen에서 여러 분지로 나올 수 있으므로 crista ethmoidalis를 landmark로 이용하면서 모든 분지를 확인하는 것이 중요하다.
• 2024 Scoping review(454명)에서 SPA ligation/cauterization 후 재출혈은 약 12.1%, 합병증은 약 3%로 보고되었다.

6. Ethmoidal artery bleeding과 혈관 색전술

• SPA 조절 후에도 비강 상부/전두부 방향에서 출혈이 지속되면 anterior 또는 posterior ethmoidal artery source를 고려한다.
• Endovascular embolization은 수술적 지혈 실패, 출혈점의 수술적 접근이 어렵거나 외상성·혈관성 병변, 수술/마취 고위험 환자에서 고려할 수 있다.
• 주요 Embolization target은 distal internal maxillary artery 계통이며 상황에 따라 facial artery 계통을 함께 평가할 수 있다.
• ECA–ICA 및 ophthalmic collateral을 반드시 고려해야 하며, 드물지만 뇌졸중, 망막 허혈/실명, 피부·연조직 허혈 등 중대한 합병증이 가능하므로 시술 전 환자와 보호자에 사전 설명이 필요하다.

Ⅲ. 특수 상황과 재발 예방
Antithrombotics · HHT · Post-hemostasis care · Practical pearls

7. 항응고제/항혈소판제 복용 환자

• 생명이 위독하지 않은 경우 항응고제 또는 항혈소판제를 반사적으로 중단하지 않는다.
• 우선 압박, 혈관수축제, Bleeding focus 확인 및 소작, 필요시 흡수성 패킹 등 국소 지혈을 시행한다.
• 국소 치료로 조절되지 않는 대량 출혈 및 활력징후가 흔들리는 경우에는 사용 약제, 마지막 투약 시점, 신기능, 항응고제 적응증과 혈전색전증 위험을 함께 고려하여 관련 진료과와 상의하여 투여 여부를 결정한다.
• 고혈압은 출혈 지속과 동반될 수 있으나, 코피 자체에 대한 불필요한 급격한 혈압 저하보다 통증·불안 조절과 전신 상태에 맞춘 혈압 관리가 중요하다.

8. 반복성 코피에서 놓치지 말아야 할 원인

• 반복되는 “양측” 코피와 가족력이 있거나 비강/구강 점막 telangiectasia가 보이면 hereditary hemorrhagic telangiectasia(HHT)를 평가한다.
• 반복되는 일측성 출혈, 비폐색, 통증, 혈성 비루가 동반되면 종양성 병변을 배제해야 한다. 청소년기 남성의 심한 반복성 후방 출혈에서는 juvenile nasopharyngeal angiofibroma를 특히 고려한다.
• 최근 비부비동 수술 또는 안면외상 후 지연성·대량 출혈에서는 pseudoaneurysm 또는 동맥 손상 가능성을 고려하여 영상 및 혈관중재 평가의 threshold를 낮춘다.

9. 지혈 후 관리 및 재출혈 예방

• 비흡수성 패킹을 사용했다면 제거 시점과 장소, 재출혈 시 대응 방법을 명확히 설명한다.
• 점막 보습, saline spray/gel, 비강 외상 회피, 코 세게 풀기 및 코 파기 제한 등 점막 관리가 재발 예방에 도움이 된다.
• 재출혈 시 환자가 스스로 시행할 수 있는 올바른 압박법과 즉시 의료기관을 방문해야 하는 상황을 교육한다.
• 패킹, 수술적 동맥 조절 또는 색전술을 시행한 환자는 임상 상황에 맞춰 단기 추적에서 지혈 성공과 재출혈 여부를 확인한다.

정리

• ① Localization > packing: 반복적인 blind packing보다 충분한 suction과 내시경적 localization이 중요하다.
• ② Remove the clot first: 혈괴가 남아 있으면 정확한 출혈점 확인과 국소 약물 효과가 모두 떨어진다.
• ③ Treat the vessel, not the area: 소작은 확인된 출혈 혈관에 최소 범위로 시행한다.
• ④ Posterior epistaxis ≠ posterior packing: 난치성 후방 출혈에서는 조기 SPA control이 치료 경로를 단축할 수 있다.
• ⑤ Anticoagulation ≠ automatic reversal: Vital 이 흔들리는 출혈이 아니라면 국소 지혈을 먼저 시행한다.
• ⑥ Recurrent unilateral bleeding needs a diagnosis: 단순 ‘재발성 코피’로만 간주하지 말고, 내시경적 및 영상의학적 원인 평가를 시행한다.

참고문헌

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3. Fatahi M, et al. A meta-analysis on the efficacy of topical tranexamic acid for epistaxis: Does the method of administration affect the success rate? Australas Emerg Care. 2026.
4. McClurg SW, Carrau R. Endoscopic management of posterior epistaxis: a review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34:1-8.
5. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 2012;26:55-60.