1. 소아에서의 급성 중이염

급성중이염에서 흔히 원인이 되는 균주는 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis이다. 급성 중이염의 진단은 주관적 증상과 객관적 징후를 토대로 이루어진다. 주관적 증상으로는 1) 급성 발생, 2) 급성 염증에 의한 중이 국소 (이통, 이루 등) 또는 전신증상 (발열, 울고 보챔)이 있으며, 객관적 징후로는 1) 고막진찰소견 (고막팽륜, 수포, 발적, 이루, 중이삼출액 등), 2) 고막운동성계측검사 B 또는 C형, 고막 천자상 중이 삼출액 존재가 있다.

급성 중이염에서의 고막 소견

확진은 주관적 증상을 모두 만족하고 객관적 징후 중 1개 이상을 만족하는 것으로 정의되며, 의증의 경우는 주관적 증상은 모두 만족 하나 객관적 징후는 분명치 않은 경우를 말한다. 상기의 진단이 되었을 때 중증 (심한이통 또는 보챔, 38.5℃ 이상의 고열) 이거나, 연령이 생후 6개월 이내, 2세 미만에서의 확진, 환자요인 (동반된 질환에서 항생제가 필요한 경우, 최근 항생제 복용 여부, 2-3일 후 추적 관찰 불가한 경우), 이루 또는 천공이 발생하였을 때 항생제의 투여를 고려하게 된다. 위의 조건을 만족하지 못하였을 경우에는 항생제 투여 없는 대증요법을 시행한 이후 2~3일 후 추적 관찰을 하게 되며, 만약 증상의 호전이 없다면 항생제의 투여를 고려해야 한다. 항생제를 투여했을 경우 치료반응의 성공/실패의 판정은 2~3일 후 증상 호전 유무로 판정을 하며, 만약 실패한 경우에는 2차적 항생제의 사용을 고려해야 한다. 치료기간은 항생제에 반응한 경우 5 – 10일간 사용하게 되며, 치료 중 항생제 감수성결과가 나오면 언제라도 적절한 항생제로 변경이 가능하다. 상기의 가이드라인은 기저질환이 없는 15세 미만의 유/소아에게 적용되며, 다운증후군, 두개안면기형, 면역이상, 인공와우이식환자, 30일 이내 급성 중이염이 재발, 만성 삼출성 중이염 중 급성 중이염의 발병, 반복적 중이염의 경우에는 항생제를 조기에 투여하게 된다.

항생제 요법은 1차 선택 항생제로써 amoxicillin 고용량 (80 – 90mg/kg/day)를 권고하며, 연령이 24개월 이상이면서 최근에 항생제를 투여 받은 적이 없고, 보육시설에 다니지 않는 조건을 모두 만족하는 환아에서는 1차적으로 amoxicillin 표준용량 (40 – 50mg/kg/day)을 권고한다. 1차 선택 항생제의 투여가 효과적이지 않은 경우에는 2차 선택 항생제인 amoxicillin/clavulanate (14:1) 80-90/6.4 mg/kg/day의 경구 투여를 고려하게 되며, 중증의 급성 중이염의 경우에는 초기부터 2차 선택 항생제를 투여한다. 2차 선택 항생제로도 치료에 실패한 경우에는 3차 선택 항생제로써 ceftriaxone을 50mg/kg/day의 용량으로 3일간 주사 요법을 사용할 것을 권고하고 있다. 이는 다음 표를 통하여 정리하였다.

2. 급성 비부비동염

급성 비부비동염의 경우는 대부분 (98%)의 원인은 바이러스 감염이며, Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus가 주된 원인이 된다. 세균성 원인은 2 – 10% 정도로 보고되고 있으며, 바이러스 감염인 경우의 0.5 – 2%에서는 2차 세균 감염이 발생한다고 보고되고 있다. 세균의 감염인 경우의 흔한 원인 균주는 급성중이염과 동일하다. (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) 급성 부비동염에서 세균감염을 시사 하는 경우는 10일 이상 증상이 지속 되거나 호전이 없는 경우, 3~4일 정도 호전 후 다시 악화되는 경우, 분비물에 악취가 동반되는 경우 (혐기균에 의한 치아 감염 고려)가 있다. 급성 비부비동염의 경우 Acute viral rhinosinusitis (common cold), Acute post-viral rhinosinusitis, acute bacterial rhinosinusitis (ABRS)의 구분이 중요하며, EPOS2020 가이드라인에 따르면 이의 구분과 성인, 소아에 따라 치료방침이 달라지게 된다. Acute bacterial rhinosinusitis를 의심할 수 있는 임상 소견으로는 발병 후 3 – 4일 이상 39℃ 이상의 발열, 화농성 비루, 안면부 압통, 발병 후 증세 호전 후 발열, 두통, 비루 증가의 악화 소견이 있을 수 있다.

• 1) Acute viral rhinosinusitis (common cold) Acute viral rhinosinusitis의 경우에는 소아와 성인 모두 항생제의 투여가 필요하지 않으며, 비강내 스테로이드의 분무 역시 필요하지 않다. 대증적인 치료를 통한 증상 조절을 하며 외래 추적 진료를 하게 된다.
• 2) Acute post-viral rhinosinusitis cute post-viral rhinosinusitis의 경우에도 역시 소아와 성인 모두에서 항생제의 투여는 필요하지 않은 것으로 되어있다. 비강내 스테로이드제의 분무는 소아와 성인 모두에서 증상의 호전을 가져올 수 있는 것으로 되어있어 적용이 가능하다.
• 3) Acute bacterial rhinosinusitis Acute bacterial rhinosinusitis의 경우에는 성인의 경우 특정환자군에서 페니실린 계열의 항생제가 효과적인 것으로 알려져 있어 투약이 권고된다. 하지만 퀴놀론계 항생제의 사용은 1차적으로 권고되지 않는다. 항히스타민제의 병용은 효과적이지 않은 것으로 되어있다. 하지만 소아의 경우에는 항생제의 투여에 대한 효과가 매우 제한적이므로 항생제를 처방하는데 있어서 신중해야 할 것이다.

급성 비부비동염에서 항생제를 사용하는 경우 1차적으로는 amoxicillin이나 amoxicillin/clavulanate가 선호되며 항생제 사용 기간은 5 – 10일 이내 또는 증상 호전 후 4 – 7일간 사용하게 된다. 1차 항생제 실패로 판단되는 경우 2차 항생제를 고려하게 되며, 초기 경험적 항생제 치료에도 72시간내 증상이 더 악화하거나, 3 – 5일 이후에도 상태 호전이 없는 경우에 2차 항생제로의 변경을 고려하게 된다.

급성 비부비동염에서 사용될 수 있는 경구 항생제

3. 급성 인두편도염

급성 인두편도염에서는 계절별로 유행을 따르는 다양한 바이러스 (아데노, 파라인플루엔자, RS, 인플루엔자, 코로나, 라이노 등)가 원인이 될 수 있으며, 가장 흔한 원인이 되는 세균성균주는 S. pyogenes이다.

급성인두편도염 역시 세균성 감염이 의심되는 경우 항생제의 투여를 고려하게 되며, 여기에는 변형된 Centor점수를 사용하게 된다. 변형된 Centor점수가 4점 이상인 경우는 S. pyogenes 감염의 위험도가 51 – 53% 로 예측되며, 3점인 경우는 28 – 35%정도로 예측되어 이를 고려하여 항생제의 투약을 결정하게 되는 것이다. 상기에 따른 치료 가이드라인은 아래 그림으로 정리하였다.

S. pyogenes에 의한 급성인두편도염의 경우 역시 1차적으로 amoxicillin의 투여가 선호 되며, amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam의 경구 투여와, benzathine penicillin G 의 근주 역시 대안적인 치료로 고려해 볼 수 있다.

S.pyogenes에 의한 급성인두편도염의 권고항생제 용량 및 치료기간