고주파절제술은 전극 침을 통해 조직에 이온 전류를 보내 열을 발생시켜 조직의 응고 괴사를 유발해 비가역적인 조직 파괴를 일으키는 원리로 결절을 치료한다. 치료 대상은 1. 경부 통증, 삼킴 장애, 이물감, 미용적 문제 등을 일으키는 양성 갑상선 결절, 2. 갑상선중독증을 일으키는 자율기능성갑상선결절 (autonomously functioning thyroid nodules, AFTNs), 3. 재발성 갑상선암, 4. 에탄올 주입술에 실패한 갑상선낭 등이 있다. 단, 현재까지 여포성 종양 (follicular neoplasm)이나, 일차성 갑상선암에 대해서는 고주파절제술의 이점과 안정성이 확보되지 않았다. 이러한 고주파절제술은 초음파가 갖추어진 외래 환경에서도 충분히 시행할 수 있는 술기로 시술 전 준비과정, 시술 방법 및 합병증에 대해 소개하고자 한다.

시술 전 평가항목

• 적어도 2차례 이상 시행한 US-guided FNA (fine needle aspiration) and/or CNB (core needle biopsy)에서 확인된 양성 소견
• 시술 전 US examination : 시술 전 정밀한 초음파 검사를 통해 결절 주변의 해부학적 구조물들을 파악하고, 결절의 특성을 확인해야한다. (size, shape, margin, proportion of solid/cystic components, echogenicity, calcification, vascularity, extracapsular invasion) 특히, 초음파 검사상 악성 의심 소견이 동반된다면, US-guided FNA/CNB를 통해 양성이 확인되었다 하더라도 시술을 시행함에 있어 신중을 기해야한다. 또한 치료 전, 후 치료 효과를 확인하기 위해 초음파를 이용해 결절의 가장 큰 직경을 포함한 3개의 직교 직경을 측정해 V = πabc/6 에 대입해 결절의 부피를 구한다.
• 혈액검사 : 전혈구세포검사 (CBC), 혈액응고검사 (blood coagulation battery), 갑상선기능검사 (TFT), 갑상선 자가항체 (autoantibody), calcitonin 수치, 그리고 재발 갑상선암의 경우 갑상글로블린 (Tg) 을 측정한다.

시술장비 및 준비물

갑상선 결절의 고주파절제술을 시행하기 위해서는 초음파 장비, 고주파 발생 장치, 환자 병변에 삽입되어 열을 발생시키는 active electrode tip, 환자 피부에 부착하는 ground pad가 필요하다. Electrode tip의 경우 18G로, 길이는 5mm, 7mm, 10mm, 15mm 로 다양해 병변 크기에 맞춰 준비할 수 있다.

국소마취 및 술기방법

• (1) 장비 세팅 시술자가 초음파 모니터와 고주파 발생기를 보면서 시술할 수 있도록 장비를 준비한다. 시술 시 tip이 갑상선의 협부에서 병변쪽으로 삽입이 되기 때문에, 갑상선 우측 병변일 경우 시술자가 환자의 오른편 측면에 위치하고 기기들은 환자의 머리맡에 위치시킨다. 병변이 갑상선 좌측일 경우 시술자가 환자의 머리 위에 위치하고 기기들은 환자의 발치나 측면에 위치시킨다.


Fig.1. 외래에서 시행하는 고주파절제술의 세팅

• (2) 환자 자세 환자는 침대에 앙와위 자세를 취하게 하고 shoulder roll을 받쳐 경부를 약간 신전 시킨다.
• (3) 국소 마취 시술 전 무균 소독을 실시한 뒤, 1:10만 lidocaine-epinephrine 주사를 이용해 tip이 삽입되는 피부 천자 부위에 국소마취를 시행한다. 그 후 초음파 유도 하에 갑상선 피막을 따라 perithyroidal lidocaine injection을 시행해주는데, 이를 통해 갑상선 피막을 따라 존재하는 감각신경을 차단해 시술하는 동안 통증을 조절할 수 있다. Perithyroidal lidocaine injection을 시행하면 초음파상에서 갑상선 피막을 따라 저에코 밴드를 확인할 수 있다. (Fig. 2. 좌)
• (4) Trans-isthmic approach 필요에 따라 피부 천자 부위에 small incision을 넣고 tip을 삽입한다. Electrode tip은 협부를 통해 삽입해 중심부에서 병변측 방향으로 향하게 한다. 초음파 탐촉자는 횡단면(transverse view) 으로 하고, 초음파 모니터상에 tip의 전장을 확인할 수 있도록 한다. (Fig. 2. 우) 또한 시술을 하는 동안 tip의 위치를 실시간으로 확인해 인접한 주요 구조물에 열손상이 가지 않도록 주의해야한다.


Fig. 2. (좌) 갑상선 피막을 따라 lidocaine injection을 시행하면 저에코성 밴드가 생긴다.
(우) 시술 시 초음파 화면에 electrode tip의 전장이 확인되도록 한다.

• (5) Moving-shot technique Electrode tip은 병변의 가장 깊고 먼 부위에 위치시키고 치료를 시작하는데, 고주파 세기는 30-50W에서 시작해 5-10초가 지나도 tip 주위로 echogenic zone이 생기지 않는다며 고주파 세기를 10W씩 올려줄 수 있다. 치료를 시행하는 동안 electrode tip의 위치는 결절 내에 고정하지 않고 이동시켜 주는데, 결절을 가상의 절제 단위로 나누어 가장 멀고 깊은 부위에서부터 가깝고 얕은 부분으로 이동하며 열소작을 시행해 결절 전체를 빠짐없이 치료해준다. 소작이 된 부분은 tip주위로 echogenic micro-bubble이 발생하는데 이때문에 한번 tip이 지나간 자리의 후방은 tip이 잘 보이지 않는다. 따라서 반드시 깊은 곳에서 얕은 곳으로 이동하며 소작을 시행해준다.


Fig. 3. Moving shot technique을 이용한 고주파 절제술 모습. 소작된 tip주위로 echogenic bubble이 발생한다.

• (6) 시술 중/후 주의사항 시술 시 고주파에 의해 60-100℃의 열이 발생하기 때문에, 결절 주변에 위치한 recurrent laryngeal nerve, carotid artery, esophagus, trachea 와 같은 주요 구조물이 손상되지 않도록 주의해야 한다. 또한 시술 중 고열에 의한 통증을 호소할 경우, 에너지 세기를 낮추거나 generator를 끄고 필요하다면 통증 조절을 위한 추가적인 조치를 취해야한다. 시술 후 출혈과 혈종이 발생하지 않도록 manual compression을 충분히 시행해주고, 초음파로 혈종 발생여부를 확인하고 시술을 종료한다.

부작용 및 주의사항

가장 흔한 부작용은 통증과 출혈에 의한 혈종으로, 경미한 혈종이 발생하면 통증, 피하 출혈(멍), 종창이 생길 수 있으나 이는 2주 전후로 자연치유 될 수 있으며 필요에 따라 경구 스테로이드제와 진통제를 사용할 수 있다. 또한 신경 손상이나 혈종에 의해 음성변화가 발생하는 경우도 있기 때문에 시술 후 후두 내시경 검사를 시행해 성대 움직임을 확인해준다. 대개 심각한 부작용 없이 안전하게 시술을 마무리 하지만, 기관 손상, 식도 파열, 경동맥 손상, 심한 혈종에 의한 기도 압박과 같은 심각한 부작용의 발생 가능성에 대해서도 사전에 충분히 설명 해야하고 그에 대한 주의와 대비가 필요하다. 마지막으로 고주파 치료 후 갑상선 결정의 크기 감소는 수개월에서 수년에 걸쳐 일어나므로 정기적으로 초음파를 이용해 크기 변화를 관찰해야 하며, 치료 경과에 따라 추가 시술이 필요할 수 있음을 설명해야한다.

• References
• 1)Kim J-h, Baek JH, Lim HK, Ahn HS, Baek SM, Choi YJ, et al. 2017 thyroid radiofrequency ablation guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean journal of radiology. 2018;19(4):632-55.
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• 3)Shin JH, Baek JH, Ha EJ, Lee JH. Radiofrequency ablation of thyroid nodules: basic principles and clinical application. International journal of endocrinology. 2012;2012.
• 4)Baek JH, Lee JH, Sung JY, Bae J-I, Kim KT, Sim J, et al. Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation: a multicenter study. Radiology. 2012;262(1):335-42.