대한 이비인후과학회 웹진 116호

외래 술기 완전 정복 - 고막 환기관 삽입술! 0 한국원자력의학원 원자력병원 안정민

이번호 웹진부터 신설된 연제로 이비인후과 외래에서 할 수 있는 술기에 대해서 노하우를 소개하는 코너를 마련했습니다. 다양한 사진 자료와 동영상 자료를 활용하여 해당 술기를 처음 외래에서 셋팅하고 시행하는데 도움이 되고자 하였으니 많은 구독을 부탁드립니다. 이번에는 고막 환기관 삽입술에 대해서 원자력병원에서 이과를 담당하고 있는 안정민 선생님께서 글을 작성해 주셨습니다.

한국원자력의학원 원자력병원 / 안정민

이비인후과 외래 진료실에서는 많은 일들이 이루어진다. 다른 어느 과보다도 다양한 외래 기반 술기가 이루어지는 진료실임이 확실할 것이다. 그 중에서도 환기관 삽입술은 수술 시간이 짧고, 특별한 수술 후 처치가 필요하지 않아 국소마취 하 외래수술로 많이 시행되고 있다. 가장 흔한 적응증은 자연 치유되지 않은 삼출성 중이염이다. 중이 저류액의 배액 및 환기를 위해 가장 많이 시행되며, 이 외에도 유착성 중이염의 진행 방지, 이관 기능 이상에 의한 증상 완화, 고막을 통한 약물 투여 등의 목적으로도 시행될 수 있다. 이에 고막 환기관 삽입술을 위한 준비 과정에서부터 시술 방법까지 알기 쉽게 소개하고자 한다.

국소마취 적절한 마취는 원활한 수술 진행을 위한 가장 중요한 과정이다. 술자마다 다양한 마취 방법을 선호하는 것 같다. 10% lidocaine spray, 1:10만 lidocaine-epinephrine 주사, Emla 크림 등이 사용될 수 있으며 저자의 경우에는 10% lidocaine spray를 흠뻑 적신 작은 cotton ball을 고막 바로 위에 접촉시키는 방법의 마취를 선호한다. 다음 환자를 진료하는 5-10분 정도의 시간 동안 대기하며 충분한 마취가 이루어지도록 하고 있으며, 수술 중 환자의 외이도 자극을 피하는 등 조심만 한다면 이 정도의 마취로도 충분하게 통증 없이 수술이 원활히 진행될 수 있다.

수술을 위한 준비물 환기관 삽입술을 위해서는 ear speculum, myringotomy knife, alligator forceps, pick, 그리고 다양한 size의 suction이 필요하다 (Fig. 1). 환기관 삽입술은 전형적으로 microscope 하에서 진행되었으나, endoscope이 더 익숙한 술자의 경우 endoscope system하에서도 충분히 가능하다. 이때 microscope으로 환기관 삽입술을 진행하는 경우에는, straight pick의 사용은 술자의 손에 의해 시야가 가려짐으로 angled pick을 사용하도록 한다.

Fig. 1. 고막환기관 삽입술을 위한 Equipment.

상세한 술기방법

고막 절개 충분한 마취가 되었다면 myringotomy knife를 이용하여 고막의 전하방에 절개를 가한다. 절개 방법으로는 방사형이나 원형법이 있으나 큰 차이가 없음으로 상황에 맞게 시행하도록 한다. 이 때, 소심하게 너무 작은 절개를 가하면 나중에 환기관을 삽입하는 과정에 큰 저항이 느껴지면서 어려움을 겪을 수 있으므로 과감하게 충분한 절개를 하도록 한다.
삼출액 흡입 고막 절개 후에는 삼출액을 흡입한다. 이 때 3 또는 5 French의 needle suction 사용하고, 처음에는 작은 size의 suction을 이용하여 흡입을 시작한다. 삼출액이 장액성인 경우에는 쉽게 흡입이 되지만, 점액성의 경우에는 suction size를 늘려 흡입을 시도한다. 또한 고막의 손상 및 출혈을 최소화하기 위해 suction을 직접적으로 고막에 닿지 않도록 유의하며 환자가 suction 소리에 놀랄 수 있음으로 사전 설명을 하도록 한다. 저자의 경우에는 한 번에 강한 흡입력이 전달되는 것을 방지하기 위해 항상 suction vent를 열고 첫 흡입을 시도하고 있다.
환기관 삽입 삼출액을 제거한 후, 절개 부위에 alligator forceps을 이용하여 삽입하고자 하는 환기관을 위치시킨다. 이 때 최대한 환기관의 한쪽이 절개 margin에 맞게 위치시키도록 노력하며 이 과정을 통해 pick을 이용하는 작업을 최소화할 수 있다. 환기관의 한쪽 면이 절개 부위에 위치한 후에는 Pick을 이용하여 반대 면에서 절개부위 쪽을 향해 강한 힘을 주기 보다는 부드러운 강도로 조심스럽게 삽입을 시도한다. 그러다 보면 환기관이 자연스럽게 rolling이 이루어지면서 절개관 부위로 안전하게 삽입되게 된다. Pick을 이용하는 과정에서 가장 흔하게 하는 실수는 외이도의 전면에 pick이 닿으면서 환자에게 통증을 유발하는 경우이다. 이런 경우, 환자는 통증을 느끼게 되고 추후 수술을 진행하는데 있어 협조가 어려워 삽입을 실패하게 되는 경우가 발생할 수 있다. 따라서 반드시, 외이도 전면부를 pick의 측면으로 건드리게 되지 않도록 주의가 필요하다.

Fig. 2. 우측 고막환기관 삽입술 과정.

수술 이후에는 항생제 이용액을 1주일 간 사용하도록 하며, 1주일 뒤 고막 검사를 통해 염증 발생 여부 등을 확인하고 그 이후에는 3~6개월 간격으로 환기관이 빠질 때까지 경과관찰을 하도록 한다.

시술 이후 발생할 수 있는 합병증으로는 대표적으로 이루가 있다. 환기관 삽입술 후 경과 관찰하는 과정에서 가장 흔한 합병증이다. 이런 경우, 먼저 항생제를 사용하기 전에 균검사를 시행하여 추후 적절한 항생제가 처방될 수 있도록 하며, 먼저 광범위 항생제와 함께 이용액을 사용하도록 한다. 적절한 항생제 치료 및 aural toilet에도 불구하고 이루가 지속되는 경우에는 환자에게 충분한 설명 후에 환기관을 제거하고 치료를 지속하도록 하며, 추후 이루가 모두 호전된 후에 고막 소견에 따라 환기관 재삽입술을 고려하도록 한다. 다음으로 환기관 삽입술 시에 술자가 당황하게 되는 경우는 환기관이 중이강 안으로 들어가는 경우이다. 환기관 삽입술을 하다 보면 수술이 익숙해지는 과정 중에 누구나 경험할 수 있는 것으로, 고막 절개 부위 근처로 환기관이 보여 제거가 가능한 경우에는 바로 alligator forceps나 right-angled pick을 이용하여 제거하도록 한다. 그러나, 제거가 어려운 경우에는 무리한 시도를 하기 보다는 환자에게 충분한 설명 후에 추후 절개 부위 근처로 환기관이 이동하여 제거가 가능해졌을 때 이차적인 제거를 고려하도록 한다.